外伤性迟发性颅内血肿发病机制和治疗

【摘要】 目的 探讨外伤性迟发性颅内血肿(DTIH)的发病机制，为其临床治疗提供依据。方法 回顾性分析我院2005年 1月～2009年 12月收治的3758例颅脑外伤中，通过临床观察和CT确诊286例 DTIH病例。通过临床治疗后观察其转归。结果 286例 DTIH中，颅脑外伤后 6～24 h内出现者160例(55.9％)； 24～72 h内有 89例(31.1％)，72 h以上的有37例(12.9％)。治疗后恢复良好165例(57.7％)，轻度伤残39例(13.6％)，中度伤残27例(9.4％)，重度伤残17例 (5.9％)，植物生存 9例 (3.1％)，死亡 29例 (10.1％)。结论 DTIH多发生于患者伤后 3天以内，通过对颅脑损伤患者进行动态CT检查， 早期发现、及时处理是降低DTIH患者死残率的关键。
【关键词】 外伤性迟发性颅内血肿 发病机制 治疗
　　外伤性迟发性颅内血肿(delayed tramnatie intracranial hematonta DTIH)是指在颅脑伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。形成机制并不非常明确，[1]可能是由于外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，因而CT检查未见出血;伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。[2]其发病原因主要与脑挫裂伤、减速性损伤、填塞效应、高血压病、创伤性颅内动脉瘤等多种因素相关，其中以脑挫裂伤伴点片状出血、蛛网膜下腔出血，尤其侧裂及脑沟的积血、颅骨骨折尤其是跨脑膜中动脉或静脉窦的颅骨骨折为其最重要的高危因素。[3]现将我院自2005年1月～2009年12月共收治的3758例颅脑外伤中发现的286例 DTIH患者进行回顾性分析，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组DTIH患者286例中，男191例，女95例，年龄6～83岁，平均年龄32.7岁。均有明确外伤史，其中打击伤57例，交通伤197例，坠落伤32例。按照入院时格拉斯哥评分(GCS)，其中轻型脑伤(13～15分)34例，中型脑伤(9～12分)73例，重型脑伤(3～8分)179例。
　　1.2 临床观察
　　患者入院后，密切观察其症状、体征变化。患者临床表现主要为头痛、头昏、恶心、呕吐、烦躁等，一些患者有昏迷及意识障碍等症状。
　　1.3 影像学检查
　　全部患者均在伤后30min～6h内完成首次CT扫描，伤后6h～7d内进行再次 CT扫描。通过影像学检查判断有无 DTIH及其出现的时间。
　　1.4 治疗方法
　　对于病情稳定、临床表现轻微、颅内血肿量<30ml的患者，采取脱水、降低颅内压及活血化瘀等保守治疗，并密切注意病情变化；若颅内血肿量>30ml、CT发现血肿有明显占位效应以及治疗观察过程中出现意识障碍加重者则予行开颅手术，彻底清除血肿并止血。术中发现脑组织肿胀明显者或术前已经发生脑疝者应同时行去骨瓣减压术。本组286例DTIH患者中，157例采取保守治疗，129开颅行血肿清除术，其中37例同时施行去除骨瓣减压术。
　　1.5 预后评估
　　患者经治疗后转归采用格拉斯哥预后评分(GCS)，共分为以下 5级：①恢复良好，有轻度缺陷但能恢复正常生活；②轻度残疾，残疾但可独立生活并能在保护下工作；③重度残疾，清醒、残疾，日常生活不能自理，需要照料；④植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠／清醒周期，眼睛能睁开)；⑤死亡，即患者死亡。[1.2]
　　1.6 统计学处理
　　采用 EXCEL软件进行数据统计和处理。
　　2 结果
　　2.1 临床情况
　　伤后出现原发性昏迷者235例；入院时清醒者91例，有意识障碍者195例；治疗中出现意识障碍或原意识障碍加重者183例；颅内血肿清除术后意识无好转或加重者 38例。
　　 2.2 DTIH出现时间
　　本组结果显示，DTIH多发生于患者伤后3天以内(87.1％)；尤其是6～24h内，出现DTIH者160例(55.9％)，24～72h内出现者 89例(31.1％)，72h以上出现者37例(I2.9％)。
　　2.3 影像学检查结果
　　首次 CT检查无明显异常者73例，显示脑挫裂伤者83例，薄层硬膜下血肿52例，硬膜外血肿40例，蛛网膜下腔出血45例，颅骨骨折41例，患者中存在多部位损伤。复查CT发现新出现或增大脑内血肿69例，硬膜下血肿33例，硬膜外血肿27例。
　　2.4 DTIH患病率及治疗结果
　　本组3758例颅脑外伤患者中出现286例 DTIH，患病率为 7.61％。经过治疗后，其中恢复良好165例(57.7％)，轻度伤残39例(13.6％)，中度伤残27例(9.4％)，重度伤残17例 (5.9％)，植 物生存9例 (3.1％)，死亡29例(10.1％)。 　　 3 讨论
　　3.1 DTIH的患病率
　　外伤导致颅内出血或血肿是常见的颅内损伤。一般情况下，大部分颅脑外伤的病例当时做 CT检查就能发现有无颅内血肿、脑挫裂伤、硬膜下或硬膜外的血肿和颅骨骨折等。DTIH是指在颅脑伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。DTIH的发病率国内外报道不一，临床统计表明其发生率占全部颅脑损伤患者的4％～15％，甚至高达30％，发生时间一般都外伤后 1周内，而且重型颅脑损伤患者外伤性迟发性颅内血肿的发生率明显增高，约占重型颅脑损伤患者的 12.2％[4]。本组结果显示，DTIH患病率为 7.61％，且多发生于3天以内(87.1％)，尤其是 6～24 h内，出现 DTIH者占55.9％。因此，首次头颅CT检查阴性患者应密切观察病情变化。
　　3.2 DTIH的发生特点
　　DTIH可以发生于任何年龄，但以中老年人居多。DTIH的高危人群通常包括：①伤后有原发昏迷者；②中老年患者；③受伤机制为减速伤，尤是对冲伤者；④首次 CT扫描有脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血或颅骨骨折者；⑤严重肝功能损害以及凝血功能异常者；⑥有脑脊液耳漏或开颅手术减压、伤后低血容量者。对于GCS评分低于入院时的患者或脑挫裂伤有硬膜下血肿，成功去骨瓣减压和清除颅内血肿后症状无改善，或一度好转后又恶化，应警惕发生DTIH。潘德岳等认为颅脑外伤后治疗过程中的强力脱水和手术减压可能使颅内压骤降从而失去对出血源的填塞压迫止血效应导致血肿形成。此外，甘露醇可使脑血流加快血管扩张，使已有创伤的小血管壁破裂出血[5]。积极采取以下措施，对于防止或减少DTIH的发生有一定帮助[6]：①对于预计昏迷时间较长，颅脑损伤较重者应尽早行气管切开术，保持呼吸道通畅；②对于创伤性休克患者应尽快给予抗休克治疗，最大限度地防止脑组织缺血、缺氧；③颅脑损伤早期适当应用一些改善微循环药物；④应切注意病情变化，加强营养，防止并发症，降低DTIH的发生。
　　3.3 DTIH的治疗
　　DTIH的治疗包括保守治疗和手术治疗。对于病情稳定、临床表现轻微、血肿量较少，一般<30ml的患者，可采取脱水、降低颅内压及活血化瘀等保守治疗，并密切注意病情变化。若血肿量>30ml、头颅CT发现血肿有明显占位效应以及治疗观察过程中出现意识障碍加重者应该积极采取开颅手术治疗，充分暴露，尽量彻底清除血肿，尤其要注意清除挫裂伤失活脑组织和脑实质内的血肿。对脑挫裂伤患者脑肿胀明显或者术前已经发生脑疝者应同时行去骨瓣减压术，充分减压并尽可能去除骨瓣[2]。
　　总之，DTIH是颅脑外伤后颅内血肿的重要类型，重视、警惕导致DTIH发生的高危因素，在临床工作中可提高对DTIH的预见性，对其早期诊治起着较大的作用。早期诊断和早期治疗是降低DTIH死亡率、致残率的关键，CT动态检查是确诊DTIH的首要措施，严密观察和及时手术是DTIH的首选治疗方法。
参 考 文 献
[1] 赵雅度．神经病学—神经系统外伤[M]．北京 ：人民军医出版社，2001：52．
[2] 王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，1998：334—339．
[3] 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：43.
[4] Frence BN，Bublin AB．The value of computerized tomography in the mamagement of 1000 consecutive head injuries[J]．Surg Neurol，1997，7(4)：171—183．
[5] 潘德岳，刘仲海，李丹峰，等. 迟发性外伤性颅内血肿的临床特点[J].中华创伤杂志，2002，18（12）：751-753.
[6] 梁玉敏，赵明珠．迟发性外伤性颅内血肿的诊治进展[J]．中国临床神经外科杂志，2001，6(2)：126—127.