全麻有创机械通气下支气管肺泡灌洗对COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭的疗效

作者：王文军 范贤明 湛晓勤 傅玉琼

【摘要】 目的 探讨全麻有创机械通气下经纤维支气管镜（纤支镜）支气管肺泡灌洗（BAL）对慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭的疗效。方法 50例不需立即有创机械通气治疗的COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者，随机分为对照组26例和灌洗组24例。对照组行常规治疗及无创正压通气（NIPPV）；灌洗组在对照组治疗基础上在全麻有创机械通气下行BAL。分析比较两组在治疗前、治疗后4小时、第4天动脉血气变化及两组在治疗前和第4天C反应蛋白(CRP)和外周血常规变化、治疗第7天两组X线胸片变化，并比较两组痰培养阳性率、持续有创机械通气上机率、严重并发症、住院时间。结果 两组治疗后4小时动脉血气指标均较治疗前明显改善，而两组治疗第4天均较治疗后4小时改善(P＜0.01或P＜0.05)；灌洗组治疗后4小时和第4天血气指标均分别优于对照组相应时间点 (P＜0.01)。第4天灌洗组血白细胞总数（WBC）、中性粒细胞率、血CRP水平较对照组明显降低（P＜0.01）。灌洗组细菌培养阳性率及观察第7天X线示胸片炎性病灶吸收率均明显高于对照组（P＜0.01）。灌洗组持续有创机械通气上机率、住院时间明显低于对照组(P＜0.05），治愈率明显高于对照组(P＜0.05)，二组病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无严重并发症发生。结论 对不需立即行持续有创机械通气治疗的COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者，全麻有创机械通气下行BAL治疗较安全，能迅速改善呼吸衰竭、控制肺部感染，提高治愈率、减少持续有创机械通气需要和住院时间。
【关键词】 机械通气 支气管肺泡灌洗 慢性阻塞性肺疾病 肺部感染 呼吸衰竭
　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺部感染患者气道分泌物滞留是导致感染加重、Ⅱ型呼吸衰竭甚至死亡的重要原因之一，排除气道分泌物是控制感染、防止呼吸衰竭恶化的重要环节。我科于2007年9月～2009年7月，经全麻气管插管机械通气下行支气管肺泡灌洗（BAL）治疗COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者取得良好疗效，现总结如下：
　　1 临床资料与方法
　　1.1 临床资料 50例COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者入选，随机分为灌洗组24例和对照组26例。灌洗组男16例，女8例，平均年龄67.13±9.93岁；对照组男17例，女9例，平均年龄68.12±9.68岁。两组患者入组时基线指标对比无明显差异。
　　入选标准：(1）咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，出现脓性痰或发热。（2）肺实变体征和（或）湿性罗音。（3）血常规白细胞总数（WBC）＞10×109/L和（或）中性粒细胞率＞80%。（4）X线胸片或CT检查示片状，斑片状浸润阴影。（5）未吸氧时动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg。（6）除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等。（7）所有患者均满足上述全部标准且符合文献[1]COPD的诊断标准。入选排除标准：具备文献[1]中持续有创机械通气指征者，严重心律失常、高血压，严重心、脑、肝、肾功能障碍，出血素质者，活动性肺结核患者，X线胸片或CT提示明显肺大泡者。所有患者均签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　1.2.1 治疗方法 对照组: 抗感染、糖皮质激素和支气管扩张剂应用、祛痰、营养支持、维持内境稳定等按常规进行，并采用美国伟康公司BiPAP呼吸机行无创正压通气(NIPPV)，用口鼻面罩，S/T模式。NIPPV参数：吸气相压力8-20cmh3O，呼气相压力4 cmh3O，根据情况每天通气治疗时间在8小时以上。经口取痰送痰培养和药物敏感实验。灌洗组：在对照组治疗基础上，全麻气管插管机械通气下行BAL，术前向家属讲明此项检查治疗的目的、意义、危险性，术前禁食禁水4-6小时。操作如下：监测心电图、血压、氧饱和度，由麻醉师实施得普利麻静脉麻醉，经口插入8号气管导管，接有创呼吸机，吸纯氧，使氧饱和度达95%以上。不中断机械通气情况下用Olympus BF-P40型纤支镜逐级观察吸除气管、主支气管、各叶段支气管分泌物，用集痰器收集痰液送培养和药物敏感实验、涂片革兰氏染色查细菌。然后将支气管镜楔入段或亚段开口，注入37.0℃生理盐水逐肺段灌洗，彻底清除分泌物和灌洗液，对分泌物较多的肺段、胸片或CT显示的病变部位重点灌洗，总灌洗量不超过300ml。术中麻醉维持以得普利麻0.1-0.2mg/kg/min静脉滴注。术后病人清醒后脱去呼吸机，改为NIPPV。治疗总次数据气道分泌物多少、气道阻塞情况而定，3天可灌洗1次。
　　1.2.2 观察指标 两组均在治疗前、治疗后4h、第4天测定动脉血气（PaO2、SaO2、PaCO2、pH），所有动脉血气均在停NIPPV或停吸氧30 min后测定。治疗第4天，两组均测定CRP、WBC和中性粒细胞率。第7天行胸部X线检查，计数炎性病变吸收2/3以上的病例数。观察痰培养阳性率、持续有创机械通气上机率、严重并发症和住院时间。两组患者治疗过程中改行持续有创通气治疗指征参照文献[1]。观察终点：死亡或出院。
　　治愈判定标准参照文献[2]：痰量明显减少或消失，肺部罗音明显减少或消失，呼吸衰竭纠正，体温正常，外周血WBC及中性粒细胞百分比正常，X线胸片示肺部炎性病变吸收。
　　1.2.3 统计方法 测定结果均用均数±标准差（x-±s）表示。采用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析，两样本均数比较采用t检验，两样本率的比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统 计学意义。
　　2 结果
　　灌洗组24例患者在纤支镜下发现气道内均有较多分泌物，共行33次灌洗后（有9例行2次灌洗）气促症状明显改善，咳痰减少，痰液稀薄，肺部湿罗音减少，且所有病人都在清醒后顺利拔管脱机改为NIPPV。
　　 灌洗组治疗后4小时PaO2、SaO2、PaCO2、pH较对照组治疗后4小时改善明显，但两组分别较治疗前明显改善；第4天，灌洗组PaO2、SaO2、PaCO2、pH较对照组明显改善，但两组均较治疗后4小时明显改善。治疗第4天，灌洗组外周血WBC、中性粒细胞率、血CRP水平较对照组明显降低，均较对照组改善明显。
　　灌洗组痰培养阳性率（87.5%）明显高于对照组(42.3%)，两组比较差异有统计学意义（χ2＝11.06，P＜0.05)。观察第7天，灌洗组胸部X线示炎性病变吸收2/3以上者为16例（66.7%)，而对照组为9例（34.6%)，两者比较差异有统计学意义（χ2＝9.67，P＜0.05)。
　　灌洗组治愈20例（83.3%)，明显高于对照组14例(53.8%)(χ2＝4.99，P＜0.05)；灌洗组1例（4.2%）因严重营养不良，耐多药绿脓杆菌感染致呼吸衰竭逐渐加重而行持续有创机械通气，对照组8例（30.8%）因呼吸衰竭加重而行持续有创机械通气，两组比较差异有统计学意义（χ2＝4.32，P＜0.05)。灌洗组无死亡，而对照组3例行有创机械通气后仍死亡，但两组比较差异无统计学意义（χ2＝1.26，P＞0.05)。
　　两组均未发生严重并发症（严重心律失常、大咯血、循环障碍)，灌洗时SaO2均在90%以上。灌洗组住院时间(13.96±4.33d）明显短于对照组（18.38±5.80d)，两者比较差异有统计学意义（t=-3.072，P＜0.01)。 　　 3 讨论
　　COPD患者因支气管黏液腺和杯状细胞增生而致气道黏液分泌亢进，若合并感染，气道分泌物更进一步增多，致感染加重、呼吸衰竭产生或加重。近年NIPPV治疗COPD呼吸衰竭取得较好疗效，可有效改善低氧血症和二氧化碳潴留，可以降低有创机械通气的需要[3]，但临床中也发现NIPPV不能有效清除气道粘稠分泌物，对肺部感染较重、气道分泌物较多的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，NIPPV治疗仍可能失败。因此加强气道分泌物引流是控制感染和防治呼吸衰竭的重要环节。研究表明，对有创机械通气治疗的呼吸衰竭患者行纤支镜BAL，能有效清除气道分泌物，控制感染，且比较安全[4]。对未行气管插管机械通气的呼吸衰竭患者行纤支镜诊治有一定的潜在危险，一般不提倡行BAL[5-6]。由于持续有创机械通气治疗费用高，易发生呼吸机相关性肺炎和肺损伤等并发症，患者痛苦大，且某些COPD合并肺部感染Ⅱ型呼吸衰竭患者入院时尚不需立即行持续有创机械通气治疗，如何安全有效且及时清除其气道分泌物、避免感染和呼吸衰竭加重而减少持续有创通气的需要是临床医生共同关注的问题。
　　本研究结果显示，两组患者在治疗后4h血气指标均得到明显改善，且第4天进一步改善，但在治疗后4h和第4天，灌洗组血气指标均明显优于对照组，同时灌洗组患者症状体征改善也明显，因此全麻机械通气下BAL治疗能明显改善COPD合并肺部感染患者之Ⅱ型呼吸衰竭。其原因可能与灌洗后气道更通畅，患者通气功能改善有关，同时灌洗时有创机械通气也有助CO2排出。观察第4天，灌洗组CRP、白细胞总数和中性粒细胞率均明显低于对照组；灌洗组第7天X线胸片示病灶吸收也优于对照组，说明BAL有利肺部感染控制，原因可能是灌洗治疗气道分泌物被清除后，炎症减轻，有利感染控制；BAL可使分泌物稀释，有利引流[7]；同时灌洗组经支气管镜吸痰送培养，其阳性率明显高于对照组经口取痰，为抗菌药物靶向治疗提供了依据，从而提高了抗菌治疗效果。虽NIPPV能降低COPD合并呼吸衰竭患者有创通气需要已成共识[1]，但我们研究表明，灌洗组持续有创通气上机率明显低于对照组，因此全麻机械通气下行BAL治疗更能降低COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者持续有创通气的需要。同时该研究还表明灌洗组治愈率高于对照组，住院时间低于对照组，因此全麻机械通气下行BAL治疗能提高COPD患者合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭的治愈率，缩短住院时间。但本组研究中，两组患者病死率无显著差别，而对照组死亡患者绝对数高于灌洗组，这可能与研究病例数较少有关。
　　在全麻机械通气下行BAL，患者处于全麻状态，不需患者配合，患者痛苦少，且灌洗过程中不中断机械通气，能有效维持氧合状态。本组研究中，灌洗组在灌洗过程中氧饱和度均保持在90%以上，且和对照组一样均无严重并发症发生。同时因患者尚不需立即行持续有创通气治疗，灌洗后通气功能改善，呼吸肌克服气道阻力做功减少，清醒后多能顺利拔管脱机改为NIPPV。因此在全麻机械通气下行BAL治疗对无需立即有创通气的COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者较安全。
　　需要注意的是，有多器官功能损害和严重心律失常、高血压、出血素质者不宜采用该治疗。为避免气胸发生，肺大泡者也不宜采用该治疗。同时操作一定要熟练，动作轻柔，避免长时间吸引同一个部位，避免局部黏膜损伤；按照一定顺序，从上往下灌洗，避免遗漏，并注意尽可能吸出灌洗液；每次灌洗液不宜太多，一般10～20ml，灌洗液过多有导致氧饱和度下降的危险。在操作过程中要严密监测患者心率、氧饱和度、气道峰压和平台压，防止氧饱和度下降和气压伤。
　　综上，我们认为，对不需立即行持续有创通气治疗的COPD合并肺部感染和Ⅱ型呼吸衰竭患者，在行全麻有创机械通气下行BAL治疗，能有效改善呼吸衰竭，有利于肺部感染控制，提高临床治愈率，减少持续有创通气治疗需要，缩短病程。同时该方法较安全，只要严格掌握好指征，就无明显严重并发症发生。
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