老年抑郁症的治疗护理新进展

　　　　　　 作者：高婧 袁群 何国平 高婧

【关键词】 老年抑郁症；治疗；护理

随着人口老龄化，老年人的精神卫生问题已日益受到重视，其中以老年抑郁症最为常见。但事实上很多有抑郁症状的老年人并未能被及时识别和接受治疗，并且老年期的抑郁会进一步加重老年人本身的慢性疾病症状〔1〕。我国已经正式迈入老龄化社会，如何及早认识到老年抑郁症防治的重要性，积极采取科学的医疗手段和措施，避免老年人的心理问题进一步扩大成为家庭和社会的沉重压力，是目前急需研究与解决的问题。本文就老年抑郁症治疗及护理的新进展简述如下。

　　1 老年抑郁症的临床特点
　　
　　老年抑郁症除具有抑郁症的“三低”（即情绪低落、思维活动缓慢、行为动作减少）症状外，还表现为症状的非典型性，即情绪异常和躯体主诉呈混合状态。主要的临床表现有：抑郁心境，缺乏愉快感，体验不到快乐，无原因的持续疲劳感，约80%患者有睡眠障碍，约70%存在食欲减退，说话、思维和运动迟缓，大多主诉躯体不适疼痛等，并有自我评价低（约75%的患者常变态地夸大自己的缺点，自卑，自责、有内疚感），自杀观念及行为。

　　2 老年抑郁症的发生率

　　据调查显示：全世界有85%的老年人或多或少存在着不同程度的心理障碍问题，如抑郁、焦虑、老年痴呆症等。就抑郁而言，全世界有3％的老年人患有严重抑郁症，10％～15％则患有轻度抑郁症。而我国北京市老年抑郁症的发病率为14％，上海则高达20.8％。根据我国民政部统计，中国已成为世界上老年人口最多的国家，老年人口已达1.34亿，已超过全国总人口的10%，并以每年3.2%的速度增长，预计到2050年将达到4亿，占总人口比例的25%。而抑郁症是老年人常见的精神障碍，年发率达1.28%〔2〕。

　　3 老年抑郁症的治疗

　　3.1 抗抑郁药物疗法

　　3.1.1 三环类抗抑郁药物(TCA)

　　对老年抑郁或重度老年抑郁症有效。但老年人对TCA 的治疗反应和毒性反应都比较敏感。主要原因在于其作用机制，它通过阻断5羟色胺(5HT)和去甲肾上腺素的再摄取起作用，但同时阻断其他受体，导致一系列的副作用，如阻断毒蕈碱的受体可有明显的抗胆碱能作用，可降低惊厥阈值，从而易诱发抽搐；阻断α肾上腺素能受体、引起体位性低血压和镇静；阻断组胺能受体，引起镇静及肥胖，且对心肌有奎尼丁样作用，导致房室或室内传导阻滞等。这些副作用不仅影响了药物依从性，而且可能导致器质性病变，更重要的是TCA药物的抗毒蕈碱的作用在老年人当中加重，可能出现一些相关的症状，例如躁动、混乱、注意减退或记忆力下降，甚至引起谵妄。TCA的代表药物有丙咪嗪、阿米替林、多塞平。因此老年抑郁症患者不建议或者尽可能不应用TCA。

　　3.1.2 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）

　　因不良反应和药物相互作用现已不大用于治疗老年抑郁症。MAOI最常见的不良反应是直立性低血压，易引起老年人跌倒。同时由于老年人肝、肾功能下降，药物代谢变缓，加之可能伴有多种躯体疾病而服用数种药物（MAOI和TCA抗抑郁剂对CYP450 也有明显影响使得药物间的相互作用变得更为复杂），MAOI与SSRI合用可导致恶性5HT综合征；与某些食物和老年人常服药物之间存在着可能危及生命的药效学相互作用，服用MAOI者必须禁食含酪胺的食物（如奶酪），禁用拟交感神经药物（如安非他明及含有去甲麻黄素、伪麻黄素的药物），否则会出现高血压危象，甚至脑卒中致死。所以老年抑郁患者不建议或者尽可能不应用MAOI。

　　3.1.3 选择性5HT再摄取抑制剂（SSRIs）

　　SSRI是目前治疗老年抑郁症优先选择的药物，因抗抑郁疗效肯定，不良反应少而成为治疗老年抑郁的一线药。其作用机制为通过选择性地抑制突触前膜5HT受体对5HT递质的再摄取，从而增加突触间歇5HT递质的浓度，增加5HT的功能。而对去甲肾上腺素及其他递质或受体几乎无作用，可用于伴有心脏病的老年抑郁症患者。目前国内应用最多的5种SSRIs药物是西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林，其作用机制相似，疗效相当，但有研究认为，西酞普兰在5种SSRIs药物中对5HT受体选择性最强，对其他递质影响较少，对各种递质受体的亲和力较低，又是惟一不影响P450同工酶的SSRIs类药物，相对而言在老年患者中耐受性更好〔3〕。老年人使用SSRIs的不良反应有过度抗利尿激素分泌作用、锥体外系不良反应和心动过缓。老年人使用SSRIs会出现药源性帕金森综合征，包括肌张力增高和静坐不能，这会加重特发性帕金森病的运动障碍〔4〕。随着年龄的增加，尤其是女性，在使用5HT时有可能出现暂时的、轻度的和无症状的低血钠。

　　3.1.4 选择性去甲肾上腺素及5HT再摄取抑制剂

　　兼有SSRIs类和三环类抗抑郁药的优点，已用于老年抑郁治疗，其代表药物为万拉法新。此类药物在临床上的应用优势在于:①剂量效应曲线较陡，当剂量高时，疗效可能会增加;②抗抑郁作用起效快;③具有抗焦虑作用;④对治疗住院的严重抑郁症患者效果较好;⑤对CYP2D6酶的作用小;⑥可能获得更高的临床治愈率。其不足之处在于高剂量时可引起血压升高，在使用时需逐渐增加剂量，不如服用SSRIs方便〔5～8〕。瑞美隆是世界上第一个去甲肾上腺素和特异性5HT能抗抑郁剂(NaSSAs)，是世界上最适合治疗抑郁症的一线药物。瑞美隆的活性成分米氮平是作用于中枢的突触前α2受体拮抗剂，可以增强肾上腺素能的神经传导。它通过与中枢的5HT受体(5HT2、5HT3)相互作用起调节5HT的功能。米氮平(瑞美隆)的抗组织胺受体(H1)的特性起着镇静作用，该药有较好的耐受性，几乎无抗胆碱能作用，其治疗剂量对心血管系统无影响，起效快，用药1～2 w后起效，安全性高，服药的依从性好。对伴有焦虑、睡眠障碍、自杀倾向的老年抑郁效果显著〔9，10〕。

　　3.2 电休克治疗（ECT）

　　ECT是一种非常有效的治疗方法，能使患者的病情得到迅速的缓解，有效率可高达70%～90%。主要用于药物治疗无效或对药物副反应不能耐受的患者，有严重自杀企图和行为一级伴有顽固的妄想症状者。ECT的常见副反应是会损伤患者的认知功能，最重要的是导致短暂的记忆缺失，包括顺行性遗忘和逆行性遗忘〔11〕。最新的文献回顾发现，随着技术的不断进步，ECT已成为一种非常安全和有效的抑郁症治疗和预防手段，其效果优于任何药物治疗，对患者的生活质量有促进作用，能够被患者所接受〔12〕。

　　3.3 心理治疗

　　老年抑郁症的发生既有医学因素又有心理社会学因素，两者共同作用导致长期疗效的脆弱性。在老年抑郁症的治疗过程中，关于心理治疗的效果曾引起很大的争论。1991年，美国国立卫生事务所（NIH）联合声明关于老年人抑郁的治疗分为三级治疗，分别是抗抑郁药物治疗、ECT和心理治疗。这表明将心理治疗作为治疗老年抑郁症的一级方法缺乏足够的证据，对老年抑郁症而言，推荐的心理治疗包括认知行为疗法、支持性心理治疗、问题解决疗法、人际关系疗法〔12〕。在治疗轻中度抑郁症时，心理治疗与抗抑郁药物治疗效果一致。但是在预防和治疗重度抑郁症时，药物治疗联合心理治疗效果更显著〔13〕。很多研究表明认知行为疗法比其他方法更有效。与药物治疗相比，老年人更倾向于采用认知行为疗法，将认知行为疗法提升为治疗老年抑郁症的第一线干预措施在很多场合都具有最优效价比〔14〕。回忆是一种自然发生的回顾过去的过程，由Butler首次提出，对一生的回顾是每个人即将面临死亡时都要经历的过程，所以他致力于将回忆治疗引到如何帮助老人成功度过老化的研究〔15〕。回忆治疗属于认知行为治疗的范畴，在解决老年抑郁症上显示出了宝贵的价值，其成本低效果好，副作用小，便于实施〔16〕;其作为一种心理干预手段在国外已经被普遍应用于老年抑郁症，相关研究已发展得较为成熟。目前国内将回忆治疗应用于老年抑郁症的研究尚不多见，处在起步阶段。

　　3.4 中医治疗

　　老年抑郁症的病因病机研究表明：抑郁症以抑郁、胸肋胀痛、神倦乏力、不思饮食、失眠多梦为主要特征，情志不舒是抑郁症的主要致病因素，肝气郁结、气郁伤神为其主要病机改变，属于中医学“郁流”的范畴，以虚证多见，主要病变部位肝、心、脾，常用的中成药有逍遥丸、丹栀逍遥丸、归脾丸、天王补心丹等，还可采取针刺神庭、百会、风池、内关穴等，也可电针百会、印堂穴〔17〕。更有学者对前期的一些关于针灸治疗抑郁症的研究进行了荟萃分析，结果表明针灸能显著降低抑郁程度〔18〕。

　　4 老年抑郁症的护理

　　4.1 对老年抑郁症状况进行评估

　　护士可通过运用抑郁量表的测定来评估抑郁状况及治疗效果，同时可以扩大观察病情眼界，开阔分析病情的思路，全面了解和掌握病情变化及时对医疗护理的疗效做出评价，促进医疗及护理质量的提高。根据老年抑郁症发生的相关因素进行评估。评估包括：①病史：询问病人是否有抑郁症病史，或其他精神健康问题，是否有抑郁症家族史。近来研究显示，遗传因素在抑郁症的发生中占有重要的作用〔19〕。②生物医学因素：临床内科各系统患者都有可能存在抑郁。各科疾病本身也可能并发抑郁，如心脏病，脑卒中、帕金森病等其他各种易引起疼痛的疾病。③药物因素：检查患者所用药物，包括处方药与非处方药。这对于判断病人是否受到药物副作用伤害或由于药物相互作用而导致抑郁产生十分重要。常见容易引起抑郁症的药物有抗焦虑药、抗痉挛癫痫药、抗组胺药和治疗帕金森病的药物，一些治疗心脏病和高血压药，存在成瘾性药物与酒精，在滥用酒精与其他成瘾性药物的人中有15%～50%患有抑郁症。④临床心理学评估：通过与老年人深入沟通，挖掘潜在的心理刺激源，可以说明病人存在的心理矛盾。为了更好的评估抑郁情绪，专业人员编制了一些等级量表来作为筛选工具使用。在全面评估过程中使用抑郁量表不仅可以诊断抑郁症，还可以对抑郁症严重程度进行测量，当治疗取得进展时使用这类量表，可以对进展情况做出有效与客观的评估。

　　4.2 及早给予心理社会支持

　　对丧偶或者有孤独感的老年人，特别是老年男性，医护人员应尽可能早地介入心理及社会支持。在住院期间，采取有效沟通，尊重病人，护士根据每位老人的具体情况，运用不同的沟通方法，增强患者战胜疾病的信心，保持良好的护患关系，使老年人处于接受治疗护理所需的最佳心理和生理状态，积极主动地配合治疗。医务人员应指导家庭成员主动参与改善老年抑郁症的护理工作，帮助老年人妥善处理各种引起不良心理刺激的事件，争取家庭、朋友等的社会支持和密切配合。对于重症患者，鼓励患者家属朋友，尤其是配偶和子女多关怀和陪伴患者。

　　4.3 开展健康教育

　　4.3.1 健康知识宣教

　　有研究表明：应对方式对抑郁症的发生具有显著的调节作用，不良应对方式与抑郁情绪密切相关〔20〕，患者及家属对此病相关知识了解不足，缺乏护理知识与技能。因此，对患者及家属开展针对老年抑郁症的预防性教育和心理卫生健康教育势在必行。特别需要加强有关安全措施、控制再发、沟通方式、服药方法与不良反应等方面的健康知识宣教。护理健康教育能够提高家属对疾病的应对能力，同时对疾病的控制和健康促进产生影响。指导老年人的生活安排，应遵循“生命在于运动”的原则，适当做些家务，从事一些力所能及的社会活动，体现个人价值，同时可以根据自身爱好、文化和条件适当选择一些有益的消遣活动，如琴、棋、书、画等，以改善其心身健康状况。

　　4.3.2 及早干预

　　及时采取各种干预措施，可以降低抑郁对老年人身心的危害，可以通过及时的抗抑郁药物治疗和（或）心理干预逆转抑郁症状的严重化。可以长期对社区的退休抑郁老年人进行以集体健康教育、心理辅导、个体心理治疗、日常及社会活动安排和家访等干预措施，以减轻其抑郁症情绪，提高生活满意度。

　　4.3.3 医护合作

　　及时合理治疗抑郁症患者，对尽快恢复其社会功能，降低自杀率及致残率至关重要〔21〕。护理人员应尽快适应社会老龄化的需要，自觉完善和丰富老年抑郁症的相关知识，充分发挥实施健康教育主力军作用，同时做好心理护理，减轻抑郁情绪及缓解疼痛。为患者及家属提供情感支持，信息支持，尊重鼓励患者，主动与患者进行交流，诚恳地回答患者和家属提出的问题。

　　4.4 防止自杀

　　对于中、重度抑郁状态的患者，自杀观念与自杀行为是最严重的危险症状，护理人员要密切观察自杀先兆，如焦虑、抑郁、不语、拒食、急躁等。不让患者单独活动，安置病人在易于观察的房间，加强对病房安全措施的检查，对有消极情绪的抑郁患者做到心中有数。应向家属交待病情，取得家属的理解和配合，与患者交流，鼓励患者发泄情绪，同时帮助患者获得家属的关怀、社会的支持，营造和谐安全的生活和治疗环境，提高患者对治疗的依从性。

　　5 问题与展望
　　
　　我国老年抑郁症医学在发展规模及研究水平方面与发达国家相比尚有一定差距，有关老年抑郁症的许多问题还需做深入细致的探讨。老年人对抑郁症基础知识的认知及应对能力不够，存在知识与行为脱节的现象。因此，如何拓展老年人抑郁症健康教育的内容和形式，形成从疾病到心理社会家庭的完整护理体系，以提高老年人的健康意识，建立和保持良好的生活习惯及提高对治疗的依从性等有待进一步研究。另外，目前对护理人员进行有关老年抑郁症知识的教育和培训不足，受过专业训练能够为老年人提供专业护理的护士很少，使老年抑郁症健康教育缺乏针对性。加强对护理人员老年抑郁症相关知识的教育和培训，培养符合社会老龄化需求的合格专业护士，是现代护理管理者及护理教育者急需研究的课题。

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