自我效能测量工具在慢性阻塞性肺疾病中的应用现状

　　　　　　 作者：白云苹 李建生 王明航 徐金平

【关键词】 自我效能;慢性阻塞性肺疾病;测量工具

自我效能是个体对自己是否有能力去实施某一行为的期望，是人们对自我行为能力的认知与评价，由班杜拉(Albert Bandura)〔1〕首先提出。自我效能可以总结为个体对自己实施某种行为的自信力，这种自信力与自身的认知、心理、疾病的严重程度等多种因素有关。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者的预后和生存质量除与治疗有关外，还与患者是否具有良好的自我保健意识、自我调节能力、日常生活能力和应对日常生活能力的自信力有关。被调查者所患的COPD不同程度的使其肺功能减退，严重的则影响患者的日常生活能力，甚至丧失劳动能力，生活不能自理，出现抑郁情绪等〔2〕。因此，评估和改善COPD患者的自我效能，提高患者的活动能力进而提高患者的生存质量尤为重要。本文对自我效能理论及其在COPD中应用的国内外研究情况进行综述，为自我效能在COPD的治疗评价应用中提供依据。

　　1 自我效能理论的内容

　　班杜拉在大量实验研究的基础上认为，主体性因素的自我效能现象不仅影响人的行为和情感，而且个体心理和行为的改变都要通过个体把握感，而这种把握感是建立在个体对自身的认知、判断和评价的基础上，是一个与个体能力有关的概念。被知觉到的效能期望决定着做出何种程度的努力或克服困难的程度，即被知觉到的效能期望越强，就越努力〔3〕。进而班杜拉将自我效能明确定义为：人们对自身完成某项任务或工作行为的信念，涉及的不是技能本身，而是自己能否利用所拥有的技能去完成工作行为的自信程度〔1〕。

　　目前多数研究认为〔4～7〕，自我效能是个体在特定情境中对自己某种行为能力的自信程度，即自己在面临某一具体的活动任务时，是否相信自己或在多大程度上相信自己有足够的能力去完成该活动任务。自我效能的作用原理主要在于能调控行为，并影响个体的认知、动机和情绪等方面，个体的自我效能可通过其亲历性经验、替代性经验、言语劝说或社会影响、生理和情感等因素形成或改变。自我效能的测量必须遵循领域特殊性和领域完整性两项原则，因为自我效能测量的直接对象是所研究领域的工作活动和行为，要测量自我效能首先要确定所研究的具体任务领域;其次要确定这种任务领域所包括的系列活动，这些活动必须能够涵盖所研究任务领域的所有方面，而且必须具有一定的难度。自我效能是较好的行为预测因子，其理论的提出加深了人类对行为和动机的认识，同时也为教育研究、护理研究，尤其行为的研究提供了可供借鉴的理论框架。我国目前对自我效能的研究主要集中在心理、护理、教育、糖尿病、脑血管病等方面，在呼吸系统疾病领域应用较少。

　　2 自我效能在COPD中的研究现状

　　自我效能理论自出现以来，在COPD领域内得到了广泛的应用，主要表现在COPD自我效能量表/问卷的设计及其应用、COPD自我效能的影响因素及提高COPD患者自我效能的途径三方面。

　　2.1 COPD自我效能量表/问卷的设计及其应用 COPD患者最突出的问题是运动耐受力的降低和呼吸困难，而自我效能具有特定的领域，不同领域的自我效能的表现形式不同，提高活动能力的自我效能与提高管理呼吸困难的自我效能是干预COPD的重要结果。目前主要有COPD自我效能量表(COPD SelfEfficacy Scale，CSES)、步行自我效能问卷(SelfEfficacy for Walking Questionnaire， SEWQ)、管理呼吸困难自我效能问卷(SelfEfficacy for Managing Shortness of Breath，SEMSOB)、锻炼自我调节效能量表(Exercise SelfRegulatory Efficacy Scale，ExSRES)，此外还有针对控制COPD危险因素制定的自我效能量表如“戒烟自我效能量表”〔8〕和针对慢性病的普适性自我效能量表〔9〕。

　　2.1.1 CSES COPD引起患者呼吸困难导致其参加活动甚至是轻微的体力活动缺乏自信，自我效能降低，自我效能降低又影响其参加多数日常活动。因此，提高患者的自我效能进而提高其参与活动能力、改善患者的生活质量成为临床研究的重要组成部分。CSES 由Wigal等〔10〕设计，包括5个因素，即负面影响、心理、体力、天气/环境和行为危险，共34个条目。负面影响有12因子组成，主要描述患者与外界隔绝、悲伤、无助、焦虑、家中出现问题、失窃/失恋、喝酒、性生活不协调、平卧、沮丧、感觉自己不能胜任什么事情、极力否认自己有呼吸困难情况下应对呼吸困难的信心;心理方面有8因子组成，主要描述患者在情绪紧张或烦躁、生气、激动、有人使其厌烦、害怕、疲惫不堪、大喊大闹、开怀大笑情况下应对呼吸困难的信心;体力方面有5因子组成，主要描述患者在快步上楼、提重物、运动用力、匆忙、在通风不良的屋内时应对呼吸困难的信心;天气/环境方面有6因子组成，主要描述患者在特别炎热和寒冷、上呼吸道感染、空气湿度大、烟雾、污染环境下、有温暖处进入寒冷处应对呼吸困难的信心;行为危险有3个因子组成，主要描述患者在饮食不当、呼吸不适、饱食情况下应对呼吸困难的信心。CSES条目包含内容较广，通过对COPD患者研究证实，该量表具有较好的信度和内部一致性，被广泛应用于COPD的各项临床研究中。

　　2.1.2 SEWQ 步行自我效能测量患者在不同的距离段或不同速度下完成行走任务的信心，反映患者运动训练的耐受力。分为家庭步行自我效能检测和跑步机步行自我效能检测，但所设定的距离及方法不同，在呼吸领域中目前没有形成公认测定步行自我效能的特定量表或问卷。Davis等〔7〕测定步行自我效能运用的问卷是测定患者从卧室到浴室最高步行2英里的自我效能，分值设定为0分的根本不自信到10分的非常自信，此问卷证明具有较好的效度。

　　2.1.3 SEMSOB Davis等〔7〕认为，CSES包括两个截然不同的行为，即管理和阻止呼吸困难，在临床研究的过程中制定了单独测定管理呼吸困难自我效能的工具。SEMSOB是一个单独的问题，测量COPD患者不会因呼吸苦难干扰他们所想做事的总体信心，该问卷证明具有较好的信度和效度。

　　2.1.4 ExSRES 此量表由Davis 等〔11〕创制，共分16条目，反映COPD患者在遇到坏天气、疼痛、单独运动、忙碌、没有他人支持、缺氧、度假、劳累、不想运动等情况下继续运动的信心。ExSRES简单并易于使用，具有良好的信度和效度，可以作为一个简单有用的评估COPD患者效能信念工具。

　　2.1.5 戒烟自我效能量表 吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要因素，COPD的患病率、发病率和死亡率与吸烟的盛行呈直接相关，因此正确评估并提高患者戒烟自我效能对于降低患者的发病率和死亡率、提高生活质量具有重要意义。目前应用的主要有Velicer 等〔8〕编制的戒烟自我效能感量表。

　　2.1.6 普适性量表 Lorig 等〔9〕创建了普适性自我效能量表及其评分标准，评价内容包括6项，每项以1～10分进行测量，1分表示“毫无自信”，10 分表示“非常自信”。评价指标共有2个：1～4 项的平均分反映“症状管理自我效能” (管理疲劳、疼痛、情绪低落等症状的自信心)，5～6项的平均分反映“疾病共性管理的自我效能”，临床多应用于慢性病患者自我效能的测量。

　　2.2 COPD患者自我效能影响因素的研究 Kara Kasikci等〔12〕通过对COPD患者的研究表明，COPD患者的自我效能和自理行为具有显著的正相关，家庭支持和自我效能之间也具有显著的正相关。Arnold 等〔13〕研究指出，自我效能和生理功能密切相关，还提出治疗COPD的主要目标不仅在于提高患者的生理功能，还要增强患者的自我效能。Garrod等〔14〕对完成肺康复的COPD患者研究显示，自我效能高的患者抑郁倾向和呼吸困难程度较低，健康水平和运动耐受力较高，但自我效能与年龄、气流阻塞程度的轻重、肌力和性别无明显相关。InalInce等〔15〕通过研究发现，COPD患者的抑郁倾向和呼吸困难程度比健康对照者高，且患者的日常生活活动能力严重受损。研究还发现，COPD患者疾病进展程度、日常生活问卷评分高低与自我效能量表分值明显相关，博格评分和焦虑评分与CSES中的负面影响、天气环境、行为危险因素分值明显相关;肺功能的高低和生理活动两项与CSES中的行为危险因素明显相关，6MWT距离与CSES中的天气/环境和行为危险因素分量呈显著相关。McCathie等〔16〕研究指出，症状管理自我效能的高低与抑郁、焦虑的程度高低和生活质量的好坏呈正相关，还指出自我效能在COPD患者的心理调整中极为重要。王剑辉等〔17〕认为，无论是在制定健康生活目标的意向阶段，还是在具体行动阶段，自我效能感都是一个重要的中介变量，各种社会因素及自身的经历等因素都通过自我效能对行为起作用。

　　总之，COPD患者的自我效能与多项因素有关，如自理能力、家庭支持程度、生理功能、抑郁程度、焦虑、生活环境等。因此，提高自我效能的途径可从以上几个方面着手，通过对自我效能的测量可以预测个体的健康生活水平，通过自我效能的改善可以促进健康生活水平的提高。

　　2.3 提高COPD患者自我效能的途径 COPD 患者自我效能程度的强弱影响患者的活动能力和应对困难的信心，进而影响患者的生存质量，因此如何提高患者的自我效能对患者生存质量的改善具有重要意义。Arnold等〔18〕通过对COPD患者的连续观察指出，COPD患者自我效能的高低与患者生存质量的改善程度呈正相关，Bissonnette 等〔19〕运用CSES对住院COPD病人的测量指出，治疗后患者自我效能水平较治疗前显著增高。Kara等〔20〕通过研究指出，对COPD患者进行肺康复计划训练、教育即患者自己的运动训练、自我调节能够有效提高COPD患者自我效能、降低呼吸困难程度即提高患者的活动耐受力和生活自理能力。Wong 等〔21〕研究指出，护理人员帮助COPD患者掌握呼吸技巧、辅导或提供肺康复计划的替代经验及后续电话随访可以提高患者管理呼吸困难自我效能。Jeng等〔22〕研究指出，在发展个性化护理干预过程中，帮助患者评估自我效能与锻炼运动能力是当务之急。Davis等〔7〕通过对以往自我效能及COPD自我效能量表的运用分析指出，COPD患者最突出的问题是运动耐受力和呼吸困难，提高活动能力的自我效能与提高管理呼吸困难的自我效能是干预的重要结果，因为自我效能是特定的领域，所以需要研究两种不同分类的自我效能，即COPD患者步行自我效能和管理呼吸困难自我效能。在此项研究中，测定管理呼吸困难自我效能有CSES和SEMSOB组成，因为Davis等认为CSES包括两个截然不同的行为(管理和阻止呼吸困难)，而SEMSOB 测量患者在呼吸苦难干扰他们所想做情况下的总体信心，证明具有较好的信度和效度。同时通过临床随机试验指出，提高自我效能远比提供支持或监督训练复杂，COPD患者在训练的过程中，自身的生理限制可能会加剧。与以往研究不同的是CSES研究没有提高患者在管理或阻止呼吸困难方面的自我效能，但通过SEMSOB研究表明，患者在治疗后不会因呼吸困难干扰他们想做事的信心，即管理呼吸困难自我效能明显提高。傅东波等〔23〕通过临床研究指出，以自我效能理论为指导设计的帮助各种慢性病患者提高其疾病管理自我效能(自信心) 的上海慢性病自我管理项目，6 个月之后可明显提高参加者的症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能。马金凤等〔24〕指出，以自我效能理论框架为基础的健康教育能有效提高COPD患者的自我效能水平。

　　急性加重期COPD患者的入院治疗、有效的肺康复计划的应用、教育、运动训练及患者的自我调节等均能提高COPD患者的自我效能，患者自我效能的改善与生存质量的改善呈正相关，局限性是运用的自我效能量表/问卷纷繁不一，缺乏统一规范。

　　3 问题与思考

　　自我效能指人们对自身完成某项任务或工作行为的信念，是较好的行为预测因子，自我效能的测量必须遵循领域特殊性和领域完整性两项原则。对于COPD患者而言最突出的问题是运动耐受力和呼吸困难，临床需抓住患者的主要矛盾，研究建立并完善不同类型或综合的自我效能量表/问卷，但目前医学界关于评定条目的选择尚未达成共识，局限了有关量表/问卷的应用及研究结果的比较。因此，在引用国外量表/问卷时注意对其评价，并进一步验证和考核。自我效能作为一个评估患者完成某项任务信念的软指标，对于评估和改善COPD患者的活动能力、呼吸困难程度、生存质量等方面具有重要的意义，应加以引用和利用。国外的研究侧重点主要在肺康复计划、运动训练及自我调节等方面。但自我效能受多种因素的影响，如民族、受教育程度、患者自身的耐受力、生长环境、性格等，应根据我国国情和人文背景，加强对自我效能量表/问卷的修改和完善，制定出适合我国国情的COPD问卷或量表。自我效能在一定程度上能够反映患者对抗疾病的信心，通过各种途径提高COPD患者应对呼吸困难的信心，进而提高患者的活动能力，改善患者的生存质量。研究证明，自我效能与患者的自理能力、家庭支持的程度、生理功能、抑郁程度、焦虑、生活环境等多种因素相关，且对于评估COPD患者的生存质量和预后具有重要的意义。因此，临床应全面评价COPD患者的自我效能，并把自我效能作为临床疗效评价的重要组成部分。

参考文献

　1 Bandura A.Selfefficacy：Toward a unifying theory of behavioral change〔J〕.Psychol Rev，1977;84(2)：191215.

　　2 黄 志，江志平，黄 碧.老年慢性阻塞性肺疾病患者生存质量及其影响因素分析〔J〕.中国临床保健杂志，2004;7(5):3534.

　　3 郭本禹.当代心理学的新进展〔M〕.济南:山东教育出版社，2003：327.

　　4 杨 辉，宁卓慧.自我效能理论在护理领域的研究进展〔J〕.中国护理研究，2008;22(9):22602.

　　5 张 妍，陈福国.自我效能感及其与心理健康的研究进展〔J〕.中国行为医学科学，2007;16(4):3778.

　　6 Tsang SK，Hui EK.Selfefficacy as a positive youth development construct：conceptual bases and implications for curriculum development〔J〕. Med Health，2006;18(3)：4419.

　　7 Davis AH，CarrieriKohlman V，Janson SL，et al.Effects of Treatment on Two Types of SelfEfficacy in People with Chronic ObstructivePulmonary Disease〔J〕.J Pain Symptom Manage，2006;32(1):6070.

　　8 Velicer WF，DiClemente CC，Rossi JS，et al.Relapse situations and self  efficacy：An integrative model〔J〕.Addict Behav，1990;15(3):27183.

　　9 Lorig K，Stewart A，Ritter P，et al.Outcome measures for health education and other health care interventions〔M〕.Thousand Osks：Sage Publications，1996：141441.

　　10 Wigal JK，Creer TL，Kotses H.The COPD selfefficacy〔J〕.Chest，1991;99(5):11936.

　　11 Davis AH，Figueredo AJ，Fahy BF，et al.Reliability and validity of the Exercise SelfRegulatory Efficacy Scale for inpiduals with c hronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Heart Lung，2007;36(3):20516.

　　12 Kara Kasiki M，Alberto J.Family support，perceived selfefficacy and selfcare behaviour of Turkish patients with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.J Clin Nurs，2007;16(8):146878.

　　13 Arnold R，Ranchor AV，Dejongste MJ，et al.The Relationship BetweenSelfEfficacy and SelfReported Physical Functioning in Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Heart Failure〔J〕.Behav Med，2005;31(3):10715.

　　14 Garrod R，Marshall J，Jones F.Self efficacy measurement and goal attainment after pulmonary rehabilitation〔J〕.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2008;3(4):7916.

　　15 InalInce D，Savci S，Coplu L，et al.Factors determining selfefficacy in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Saudi Med J，2005;26(4):5427.

　　16 McCathie HC，Spence SH，Tate RL.Adjustment to chronic obstructive pulmonary disease:the importance of psychological factors〔J〕.Eur Respir J，2002;19(1):4753.

　　17 王剑辉，肖 玮，杨小为，等.自我效能感与健康生活方式〔J〕.中国公共卫生，2004;20(6):7612.

　　18 Arnold R，Ranchor AV，Koter GH，et al.Changes in personal control as a predictor of quality of life after pulmonary rehabilitation〔J〕.Patient Educ Couns，2006;61(1):99108.

　　19 Bissonnette J，Loan J，Davies B，et al.Methodological Issues Encountered in a Study of Hospitalized COPD Patients〔J〕.Clin Nurs Res，2005;14(1)：8197.

　　20 Kara M，Asti T.Effect of education on selfefficacy of Turkish patients with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Patient Educ Couns，2004;55(1):11420.

　　21 Wong KW，Wong FK，Chan MF.Effects of nurseinitiated telephone follow up on selfefficacy among patients with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Adv Nurs，2005;49(2):21022.

　　22 Jeng C，Yang HC，Wai PM，et al.Investigation of the difference between tradmill selfefficacy and actual performance in Taiwanese patients with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Heart Lung，2002;31(2):1506.

　　23 傅东波，沈贻谔，丁永明，等.上海慢性病自我管理项目对自我效能的影响评价〔J〕.中国健康教育杂志，2003;119(10)：7402.

　　24 马金凤，赵秋利，刘美芳，等.慢性阻塞性肺疾病患者自我效能的护理指导〔J〕.中华护理杂志，2009;44(5)：43840.