【关键词】 人口老龄化；医疗保险；社区卫生服务
我国人口年龄结构已经转变为老年型。随着我国计划生育政策的效应和人均寿命的提高，人口老龄化具有加速的趋势。2000年全国60岁及以上人口为1.26亿，占总人口的10.64％；截至2006年，我国60岁及以上的老年人口达1.44亿人，占总人口的11.03％；人口老龄化趋势将进一步加快〔1〕。在老年人快速增加的情况下，老年人的健康需求和资金支持及其与医疗保障制度的关系，人口老龄化对社会医疗保险制度的影响等方面问题，已成为研究的焦点。人口老龄化导致老龄人口医疗费用大幅上升，老年人医疗卫生消费支出的压力越来越大。据测算，老年人消费的医疗卫生资源为其他人群的3～5倍〔2〕。在此背景下，笔者对老年人医疗保险制度的现状及改革措施问题进行了探索与研究。
1 老年人医疗保险制度的目前现状
1.1 医疗保险制度的分类 我国目前医疗保险制度主要为三类：一是基本医疗保险制度，主要为退休职工；另一类为近几年随着医疗体制改革开展城镇居民基本医疗保险；第三类即在农村开展的“新农合”。开展较早，研究较多的是基本医疗保险制度，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。老年人中退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳保险费。基本医疗保险基金由社会统筹和个人账户两部分组成。其中个人缴费部分全部计入本人个人账户，单位缴费分为两个部分：一部分划入个人账户，其余用于建立社会统筹基金。统筹基金和个人账户分别有各自的支付范围。个人账户用于支付小病或小额的医疗费用，统筹基金用于支付大病或大额的医疗费用。统筹基金的具体支付还要受起付线、统筹支付比例和最高支付限额的限制。超过起付线的医疗费用，就进入了共付保险阶段，医疗费用由社会统筹和职工个人分别支付一定比例，直到医疗费用额达到社会统筹基金的最高支付限额。城镇居民基本医疗保险基金按照个人缴费与财政补助相结合的办法统一筹集。
1.2 医疗保险制度的特点 （1）低水平：是指目前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，确定合理的基本医疗保障水平。目前，我国现行的基本医疗保险制度，只能满足老人们基本的医疗需求，因此不能期望过高。(2)广覆盖：医疗保障覆盖的人群涉及所有的参保人群，所有城镇用人单位，包括企业 (国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工，都要参加基本医疗保险。受益的人群空前扩大，医疗保障制度要求给予保险受益人即时、方便的服务。
2 现行老年人医疗保险制度存在的问题
2.1 公平性问题 尽管公平性是建立社会离退休人员基本医疗保险制度需要考虑的首要问题，但这个问题并没有得到很好解决，还有相当一部分老人尤其是广大农村老人没有医疗保障。看病难的问题并没有得到很好解决。民营、三资企业的职工、个体工商户、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率较低。由于参保人员年龄结构趋于老化，使保险基金的积累性减弱，并逐渐萎缩，危及了医疗保险体系的可持续发展。
2.2 基金平衡问题 基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，离退休人员基本医疗保险基金存在基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。目前的现状：（1）由于老年人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，导致基金的筹资水平很低。（2）在医疗保险人员构成和支付医疗费用总量中，占总人口10%的老龄人口，其医疗费用占总数的30%，目前仍有上涨的趋势；退休人员的门诊人次是在职员工的6倍，符合鉴定门诊重症慢性病标准人员的80%是退休人员，退休人员的住院率为在职人员的4倍以上〔3〕。（3）从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，但由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保老人自负医疗费用的比例高等原因，一旦老人患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保老人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病的老年人带来难以承受的经济负担。
2.3 医疗机构改革问题 医疗服务市场目前存在的主要问题，一是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。政府直接拥有和管理医疗机构，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害者首先是体弱多病的老年人。二是区域卫生规划不合理。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足老年群体的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。
3 完善现行老年医疗保险制度的政策建议
3.1 加大政府投入，向弱势群体倾斜 目前我国老年人的医疗保险制度，各省市政府主办的因具体情况而略有不同，一部分是属于城镇居民基本医疗保险中的一个小系统，故而报销范围跟成人相似。而老年人是一特殊弱势群体，应注重报销比例的适合应及公平性。政府在建立长效机制保障弱势群体基本医疗需求上发挥主导作用。一是要加快研究和建立社会医疗救助体系，加大对弱势群体的扶助资金投人力度，明确救助范围、救助方式和救助额度。在筹资机制上，以各级政府投入为主，社会力量广泛参与；在医疗服务上，通过合理配置医疗卫生资源、发展基本医疗卫生服务和社区卫生服务机构，帮助困难群体获得基本医疗保障。二是要在控制医药费用过高的同时，积极扶持社区创办一些“平价医疗服务点和平价药店”，以低廉的价格，提供最基本的医疗服务。三是通过新闻媒体，联络社会各界，积极捐赠救助资金，采取企业拿一点、社会募集一点、职工个人出一点的渠道，建立医疗救助机制，力争杜绝已参保的困难弱势群体，因个人负担不起医药费而被迫停医停药的现象发生，以促进医保扩面工作的顺利进行。四是对弱势群体应区别对待，单建统筹基金，保住院保大病，困难企业退休人员医疗保险实行单独列帐管理和运行，坚持“以收定支，收支平衡，缴费与待遇相对应”的原则，即困难企业退休人员参加医疗保险后只按规定享受住院医疗保险和大病医疗互助待遇，其缴纳的基本医疗保险和大病医疗互助费全部纳入医疗保险统筹基金〔4〕。
3.2 发展社区卫生服务 社区卫生服务实际上是把原有的医院功能从治疗扩大到预防保健和康复，把服务对象从仅针对病人扩大到社区所有人群。社区卫生服务主要从事预防、保健、健康教育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复，具有有效、经济、方便、综合、连续的特点，适合老年人的特点和要求。充分运用医疗卫生资源，降低医疗成本，方便患慢性病的老年人就近就诊，以得到及时、便捷、价廉质佳的医疗保健服务，才能真正实现老年人“小病在社区、大病在医院”。
3.3 重新确定个人账户范围，将预防、医疗保健等医疗服务纳入保险报销的范围 必须对个人账户的适用范围重新确定，其核心是增强个人资金的互济作用，有效减轻参保个人的个人医疗负担。要发挥基金的互济作用，使基金的使用更有效率的根本是把基金支付重点放在个人难以承受的医疗费用上。最有效率并能充分发挥互济作用的方式是使用个人账户再买保险，这是低成本高效率的最佳选择。同时，扩大个人账户使用范围的另一种方式就是用个人账户支付预防保健的有关费用。不断完善医疗保险个人账户和统筹基金的设计，扩大个人帐户的使用范围，可以使医保个人帐户资金惠及参保人的家属，使个人账户资金的使用更有效率；提高统筹基金的利用效率，增强统筹基金对制度可持续性的保障能力。传统上，医疗统筹基金主要用于给付医疗项目，用于治疗性服务。要拿出一部分统筹基金用于包括预防、康复在内的综合性医疗服务，从宏观上使统筹基金发挥更大的作用。同时注重健康教育，老年大学、老年学校及老年活动中心等开设健康保健知识课和健康知识展览；市、县、乡镇等经常举办老年保健专题讲座，普及卫生保健知识，倡导科学健康的生活方式，增强老年人的自我保健意识。在社区建立老年人健康档案，加强老年健康指标监测和信息管理。要重视老年群体的医疗保健问题，提高老年人的生命质量。
3.4 积极推行退休人员大病医疗保险制度 与养老补充保险的远期效益不同，退休人员的大病医疗保险应是企业补充保险中最为迫切的。退休人员大病医疗保险在多层次老年人口医疗保障体系中是不可缺少的一环，是基本医疗保险的延伸。它与基本医疗保险具有不同保障功能，可以满足退休人员不同层次的医疗需要。如对老年人常见的慢性病、大病、重病要制定一些特殊办法，给以适当的医疗费用保障。
3.5 逐步完善异地医保，加快医疗保险制度的立法工作 现行的医保制度实行的是属地管理原则，一般只能在工作地和居住地参加保险。老年人退休或年迈后有部分是随子女到外地生活，或退休后回到原籍，异地看病成了难题。可以制定政策，分三步走。首先，在近期完善异地医保相关政策和设立机构使异地医保报销手续简化；然后，在中期将医保统筹级别提高到省级统筹，并实现医保关系省际间有条件转移；最后，在长期目标中，应实现全国医疗保险一卡通〔5〕。使老年人安心在异地健康生活。必须加快医疗保险制度的立法工作，从制度上完善医疗保障体系，严格控制利用享受基本医疗保障的优惠去挤兑和浪费医疗资源的行为，医疗服务提供方及消费者都应该具有费用意识，节约医疗资源。同时， 有条件享受高水平医疗消费的行为不应该得到过分限制。要建立健全医疗保障制度的相关法律体系，为人们创造良好的消费环境，使不同阶层人群的需求均得到相应的满足和保障。
3.6 强化管理，加强沟通，健全基本医疗保险基金的监督机制 可以通过社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算支付。坚持以人为本，寓严格管理于优质服务之中。管理中既要讲制度，又要讲政策；既要讲原则，又要讲感情。要做到科学管理，周到服务，共同发展和谐医保，创造良好环境。作为医疗服务提供者的医院及医务人员在医疗费用的有效控制中起到主要的影响作用，医院管理者应当在有效控制病人住院目的同时，采取相关措施，控制医务人员跨科开药、重复用药、滥用药物等现象，有效控制药费的增长， 以达到控制医疗费用合理增长的目的。同时医疗费用的控制是一个系统工程，合理的医疗保险制度需要医院、医生和患者的协调合作，在此前提下，最终实现保证医疗质量的同时有效控制医疗费用，使人群享受到公平的健康待遇〔6〕。
参考文献
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2 贾刚田.老龄社会的医疗问题〔J〕.国外医学·社会医学分册，2004；21(1)：456.
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5 周全林，胡敏洁.我国老年人异地医保的困境与对策〔J〕.江西财经大学学报，2009；2：2930.
6 蒋志伟，孔 越，方瑞燕，等.医保病人医疗费用相关分析〔J〕.中国卫生经济，2006；25（9）：4850