作者：苏振波 李龙云 王伟华
【关键词】 丙泊酚; 手控注射; 靶控注射;胃镜
尽管实施了咽部表面麻醉，行纤维胃镜检查患者仍然会有强烈的恶心、呕吐、呛咳，甚至会有喉痉挛、穿孔、心脑系统等严重并发症〔1〕，尤其是老年患者可能造成严重后果，从而恐惧甚至拒绝必要的胃镜检查或复查。现在无痛技术需要麻醉性镇痛药（阿片类）、镇静药（丙泊酚）复合应用，但呼吸抑制是最常见的副作用，发生率约30%～50%。 因此，如何能在内镜检查同时保障患者呼吸、循环功能稳定，一直是制约无痛镜检开展及推广的难点〔2〕。本文就丙泊酚的手控和靶控静脉注射（TCI）的给药方式进行比较，拟为老年患者安全、有效的无痛胃镜麻醉方案的选择提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择我院镜检中心近6个月拟行纤维胃镜检查的老年患者180例，ASAⅠ～Ⅲ，年龄60～78(平均65.7)岁，无失代偿期的心、肺、神经系统或代谢性疾病。体重指数（BMI）（＞27或＜22 kg/m2）、鼾症、吸烟、近3个月内胸腹部手术史、心肌梗死、脑梗死和恶液质的患者除外。随机分为手控静脉输注组（手控组）和TCI组，各90例。两组间性别、年龄、BMI、手术时间等均无统计学差异。
1.2 操作步骤 术前10 min，含服2%利多卡因3 ml，5 min后咽下。患者左侧与手术床上，并备好麻醉机，面罩吸氧去氮，监测心电图、血压、血氧饱和度。开放静脉后，均先注射芬太尼1 μg/kg，手控组在1 min后静注丙泊酚1～1.5 mg/kg，1.5 min之后开始胃镜检查，术中根据患者反应情况可多次追加初次剂量的1/3。术中平均动脉压＜80 mmHg时静注麻黄碱5 mg，心率＜50次/min时静注阿托品0.5 mg，脉搏氧饱和度＜90%可按压胸廓辅助呼吸，严重低氧血症＜85%则拔出胃镜给予经面罩正压辅助通气。TCI组在注射芬太尼的同时开通靶控静脉输液泵输注丙泊酚，选用血浆靶控，输入患者的性别、体重、年龄，输注后观察患者意识消失时的浓度（C0，一般为0.8～1.3 μg/ml），设置靶浓度C1（为C0的3～3.5倍），进镜后调整为恢复浓度C2（为C0的1.5～2.5倍），退镜时停止泵注。一般2～5 min苏醒，内镜手术结束后观察30 min，患者若无异常，且保障于6 h内有家属陪同，则可离开医院。
1.3 观察指标 观察并记录呼吸频率和幅度、脉搏氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）等。记录麻黄碱、阿托品的使用率，记录患者对内镜插入、术中刺激的体动反应发生率(患者对内镜不耐受时发生四肢运动+摇头+呃逆+呛咳+皱眉的合计率)和严重低氧血症的发生率。苏醒时间设定为拔出胃镜至患者清醒睁眼的时间。
1.4 统计学处理 计量资料以x±s表示，计数资料以绝对值表示，应用SPSS12.0统计软件进行U检验或χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者生命体征变化比较 术前两组间MAP、HR、SpO2等均无差异。术中麻醉维持期与手控组相比，TCI组MAP、HR明显下降（P＜0.05）；SpO2下降幅度显著减小（P＜0.01）；TCI组苏醒时间〔（2.1±0.5 ）min〕与手控组〔（2.8±2.1 ）min〕相比显著缩短（P＜0.01）；且TCI组各指标离散度均较手控组小。见表1。
2.2 两组患者麻醉耐受能力的比较 TCI组在胃镜插入时有3例患者发生体动反应，优于手控组的13例（P＜0.05）；TCI组术中发生体动反应、低氧血症、严重低氧血症（分别为2， 3， 0例），与手控组（分别是15， 26， 15例）相比明显下降（P＜0.01）；TCI组术中麻黄碱和阿托品的应用率有减少趋势（分别是5， 1例），但与手控（分别是8， 6例）相比无明显差异（P＞0.05）。
表1 两组患者的生命体征比较（略）
与手控组相比较：1）P＜0.05， 2）P＜0.01
3 讨论
丙泊酚复合小剂量芬太尼（或舒芬太尼、雷米芬太尼）是目前非住院手术的主要全麻方法之一，能有效减轻或消除生理源性和心理源性应激。丙泊酚起效快、舒适、顺行性遗忘、苏醒快且完全，对患者时空定向能力影响小，麻醉效果安全可靠，是已知性价比最理想的静脉全麻药物〔3〕，广泛应用于非住院患者的麻醉中，但是对循环、呼吸抑制作用也最强；阿片类药物可以有效抑制咽喉部反射而减轻胃镜插入时的刺激，所以复合芬太尼可减少单一用药的剂量和副作用。
在无痛胃镜的麻醉中，手动分次给药仍是临床广泛应用的主流静脉麻醉技术，先静脉注射较大剂量的经脉麻醉药，达到适宜的麻醉深度后，再根据患者反应和手术需要分次追加麻醉药，以维持一定的麻醉深度〔4〕。首次剂量是决定术中平稳和安全与否的关键因素，并影响总剂量和手术、苏醒进程。追加剂量和时机也因个体差异而较难以掌握，尤其是在胃镜检查时间延长时，经常出现追加不及时或过量的情况。总之，此方法会使血药浓度出现锯齿样波动，患者麻醉深度也会因此而波动，导致循环、呼吸过度抑制和患者应激体动交替出现，显然难以满足临床无痛胃镜麻醉时效概念的要求〔4〕，尤其是老年体弱等对麻醉深度要求较高的患者。
基于TCI的全凭静脉麻醉方案是住院患者手术的基本麻醉方法之一，但用于非住院患者无痛胃镜的麻醉少见。通常对中青年采用以效应室浓度为靶控目标，对老年体弱者采用血浆浓度。老年人对丙泊酚的耐受力和需要量均降低，且变异较大，以血浆浓度为目标靶控输注时，开始的诱导剂量使初始血浆浓度一过性升高，再分布至各效应室并迅速达到平衡，直到达到目标效应室浓度。可以做到以较小最合理的剂量诱导，避免老年人血浆浓度猛增，减少循环抑制等副作用的发生。与传统手控输注比较，TCI能及时并较准确地改变效应室浓度，能够实现输注中断后补偿的连续性，避免了传统手控输注时因胃镜操作时间延长而需要追加丙泊酚的时机和剂量难以掌握的问题；并能够相对较准确的预测停止输注后患者的苏醒时间〔5〕。
我院所采用的是阿斯利康公司生产的DiprifusorTCI系统，通过整合到输液泵的中央处理器精确计算麻醉诱导和维持的剂量、给药时机和输注速度。由本次统计结果可知，与手控组相比，TCI组能够使患者对胃镜刺激耐受能力增强（体动反应率降低），维持更为平稳、合理的循环状态（血压、HR等），有效地控制了呼吸抑制的发生率，并且对麻醉苏醒的可预见性大大提高。并且以本方案所需的诱导剂量约为1.3～1.7 mg/kg，比手控麻醉的传统用量（1.5～2 mg/kg）少、精确、速度也更为合理，与肖建军〔6〕和Pambianco〔7〕的报道一致。众所周知，意识消失(传统意识消失判定标准为睫毛反射消失，肌肉松弛)的时间比丙泊酚达到麻醉诱导所需效应浓度的时间相对较慢，因此根据TCI泵计算出的即时丙泊酚靶浓度插入胃镜会使患者体动反应更少。但是，TCI系统无法克服数学模型与个体的生物学变异或患者的生理状态不同所导致的药代动力学差异〔8〕，所以仍必须在医务人员的控制管理下进行。
参考文献
1 OeiLim VL， Kalkman CJ， Bartelsman JF， et al. Cardiovascular responses， arterial oxygen saturation and plasma catecholamine concentration during upper gastrointestinal endoscopy using conscious sedation with midazolam or propofol〔J〕. Gastrointest Endosc， 2008；68(3):5427.
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5 叶 平，邓世辉，陈彩霞， 等. 异丙酚静脉麻醉3种输注方式对无痛肠镜效果和安全性的比较〔J〕. 广东医学院学报， 2007;25(4):4003.
6 肖建军， 沈 勒， 郭海龙， 等. 丙泊酚复合雷米芬太尼靶控输注行无痛胃镜的临床观察〔J〕. 临床麻醉学杂志， 2008;24(1):445.
7 Pambianco DJ， Whitten CJ， Moerman A， et al. An assessment of computerassisted personalized sedation: a sedation delivery system to administer propofol for gastrointestinal endoscopy〔J〕. Gastrointest Endosc， 2008;68(3):5427.
8 Li YH， Xu JH， Yang JJ， et al. Predictive performance of ′Diprifusor′ TCI system in patients during upper abdominal surgery under propofol/fentanyl anesthesia〔J〕. J Zhejiang Univ Sci B， 2005;6(1):438.