钻孔引流术治疗成人慢性硬膜下血肿(CSDH)198例临床分析

【摘要】目的 探讨成人慢性硬膜下血肿（CSDH）的临床诊治特点，减少术后并发症。方法 总结钻孔引流术治疗的198例成人慢性硬膜下血肿（CSDH）的临床资料。结果 CT扫描能够早期诊断；钻孔引流成人慢性硬膜下血肿(CSDH)安全有效；应重视对术后并发症的防治。
【关键词】成人慢性硬膜下血肿 钻孔引流 并发症
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　1998年10月～2010年2月，我科钻孔引流治疗成人慢性硬膜下血肿198例，男156例，女42例；年龄42～87岁，平均68岁。171例有明确头外伤史（86.4%），有外伤史者病程按受伤日到明确诊断时计算，3～4周27例，1～3个月129例，3个月以上15例。症状与体征：头痛110例，其中21例伴有呕吐，107例伴有一侧肢体无力。精神或意识障碍者9例。
　　伴随症状：主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状。其中头晕78例，小便失禁29例，大便失禁3例，癫痫发作33例。术前意识状态：清醒者166例，嗜睡或烦躁者23例，浅昏迷或昏迷者9例。
　　病理反射：Babinski征单侧阳性32例，双侧阳性7例。
　　辅助检查：198例均行头颅CT扫描，其中双侧血肿36例，血肿呈高密度者5例，等密度者37例，低密度者11例，混杂密度者37例；均有不同程度的侧脑室受压变形。26例术前行磁共振成像（MRI）检查。
　　1.2治疗：本组均采用局麻下（或基础+局麻）钻孔血肿引流手术方式。术中用生理盐水冲洗硬膜下血肿腔至流出液体清亮。双侧者先行血肿较多侧引流。术后引流管高度平于头部固定，引流时间为3～6天，平均4天；拔出引流管前均行CT复查，血肿大部分消失，中线结构明显复位，夹闭引流管1天后病情无加重为拔管指征。
　　2 结果
　　198例成人慢性硬膜下血肿行手术治疗，191例恢复良好，痊愈出院。1例术后意识状态恶化，CT复查见同侧硬膜外血肿，经开颅手术清除血肿后痊愈;张力性气颅2例，行额部高位钻孔引流术后治愈。2例癫痫发作，经积极抗癫治疗后控制病情。脑脊液漏2例，经抬高引流管，增加输液量后治愈。17例随访半年后再次复发，15例经二次手术后痊愈，2例患者本人拒绝行2次手术。83例患者术后CT复查均不同程度有颅内积气，2周后再次CT复查积气全部消失。
　　3 讨论
　　CSDH为临床脑外科常见疾病，约占颅内血肿的10%，老年人占42.8%～44.4%[1]，其病因是多方面的。多数学者认为系轻微头部外伤导致桥静脉缓慢出血而形成。也有一些学者认为血肿包膜反复不断出血是CSDH形成和扩展的机制之一。本组171例有明确头外伤史，占86.4%，为CSDH的致病原因。老年人因有不同程度的脑萎缩，其颅腔代偿容积相对扩大，故CSDH形成后，其脑受压表现多缓慢出现，且缺乏特征性；同时，引起CSDH的外伤多较轻微，常为患者所忽视。因此，老年人CSDH常与脑卒中、脑肿瘤和精神病相混淆。临床工作中应注意此类患者：有头部外伤史；缓慢起病，逐渐加重；一般对症治疗无缓解。对符合上述条件者应及早行CT检查，明确诊断。此外，MRI在诊断CSDH上更具优势，对CT呈等密度时的血肿或积液均有良好的图象鉴别。目前，多数学者认为钻孔引流手术是治疗CSDH的首选方法，也有学者认为锥颅方法亦可行[2]，本组均采用钻孔血肿引流法。CSDH一般病程较长，脑受压时间长，脑组织膨起是个缓慢的过程，引流时间以3～6天为宜，否则时间过长可增加颅内感染的机会。术后3～6天复查CT，血肿大部分清除，血肿区为低密度，中线结构已基本复位，临床症状减轻或消失即可拔除引流管。 　　 钻孔引流术治疗的关键在于充分引流血肿并用生理盐水冲净腔内纤维蛋白降解产物。虽然其操作简单、安全，疗效可靠，但仍有并发症发生。我们分析与下列因素有关：①颅内压下降后，硬脑膜塌陷致硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂出血。若颅骨钻孔缘、硬膜出血点处理不当，更易导致术侧硬膜外血肿发生。②血肿引流后颅内负压将空气从引流管和（或）硬脑膜破裂口吸入颅内，或手术结束前未能将空气排出，及生理盐水冲洗时不慎将空气注入血肿腔，导致张力性气颅[3]。③置入引流管时穿破血肿内膜及蛛网膜，或冲洗时水压冲破蛛网膜，发生脑脊液漏。④老年病人病程长，血肿大，包膜厚，脑萎缩弹性差，脑实质膨起困难，且术中血肿腔内血凝块或纤维降解产物未能彻底冲洗及包膜出血等，均易导致血肿复发。文献报道血肿内容物呈泥沙样者易致血肿复发及颅内感染[4]。⑤引流管刺激皮质及继发颅内血肿等均可诱发癫痫，本组2例，多发生于术后3～6d。⑥其他合并症如高血压病、糖尿病、凝血机制障碍及服用抗凝剂等，均为各种并发症的诱发因素。
　　为了减少并发症，我们认为应注意以下事项：①术中准确定位，避免靠近血肿边缘、骨孔及硬脑膜钻孔，妥善止血，必要时悬吊硬脑膜。②引流管宜细、软、韧性较好，骨孔处可咬一斜形骨槽，沿斜槽方向便于置管，动作应轻柔，缓慢引流血肿，使颅内压逐渐下降。③冲洗血肿时，冲洗液要足量，不能用力过猛，尽可能将血肿清除干净并排出气体。④牢固固定引流管，避免病人头部活动引起引流管移动。⑤术后引流管高度平于头部，不能过低，避免空气进入；每日补液量可达2000～2 500ml，以生理盐水为主，增加血流量及颅内静脉压，促进脑组织膨胀，减少血肿残腔。⑥术后严密观察病情，及时复查头颅CT，以早期发现和处理并发症。⑦术后常规行预防性抗癫治疗。⑧积极治疗合并症，控制血压、血糖，以减少术中、术后再出血的危险性。
参 考 文 献
[1]许建平.老年人慢性硬膜下血肿的临床特点.中华老年医学杂志，1992，11：156-158.
[2]王忠诚.神经外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1998：337-338.
[3]梁玉敏，张光霁.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治[J].中华创伤杂志，1995，11(4):251-253.
[4]刘峥，黄其雄，陈宏颉，等.巨大泥砂样慢性硬膜下血肿一例[J].中华神经外科杂志，2001，17(2):101.