人工合成补片在全盆底重建手术中的应用

　　　　 作者：韩丽英 高虹霞 王强 王玲 李荷莲

【摘要】 目的 探讨人工合成补片应用于全盆底重建手术（TPMR）的可行性及有效性。方法 将116例盆底器官脱垂（POP）患者分为观察组和对照组。观察组80例在阴道前壁或后壁置入不可吸收的聚丙烯网片，对照组36例采用传统的盆底重建手术。每组分为37～59岁组和60～73岁组。根据国际尿控协会制定的POP定量（POPQ）分度法评价手术效果。疗效评定以术后无阴道壁脱垂为治愈，生活质量评定以PFDI20短表为标准，随访3～30个月。结果 观察组80例患者手术时间平均为120～150 min，术中出血平均为158 ml。患者术后恢复良好，住院时间平均7 d。术后随访3～30个月均无阴道壁膨出，4例网片侵蚀阴道黏膜，1例术后排尿困难，患者均无膀胱尿道及直肠并发症。术后生活质量评定观察组明显高于对照组。观察组复发率明显低于对照组（P＜0.05），60～73年龄组复发率明显高于37～59年龄组（P＜0.05）。结论 网片用于中老年妇女阴道前后壁膨出、膀胱膨出、直肠膨出的疗效优于传统的盆底重建术，手术复发率低。长期效果有待进一步观察。

【关键词】 盆底功能障碍；盆底重建术；人工合成补片

近年来，随着各种修补网片材料的发明，国内外应用人工合成网片进行全盆底重建手术（total pelvic mesh repair，TPMR）有了长足的进展〔1，2〕。国内外报道传统的手术复发率高达40%～50%，而应用人工网片进行TPMR手术，使复发率降至7%，治愈率高达90%以上。我院2006年6月至2008年12月应用人工网片进行TPMR手术80例，应用传统手术方法36例，现对两组术后疗效、生活质量及复发率进行对比。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本研究对象为2006年6月至2008年12月吉林大学附属第二医院收治的盆底器官脱垂（POP）患者80例，其中37～59岁组40例，平均47.8岁；60～73岁组40例，平均65.4岁。术前将80例患者的泌尿系症状、肠道症状、性生活情况及其他局部症状作详细调查；根据由国际尿控协会制定的盆腔器官脱垂定量(POPQ)分度法〔1〕，对所有患者进行妇科检查；并根据患者的年龄、对性功能保留的要求、阴道壁膨出的程度、宫颈的长度与病变、有无子宫和附件疾病、有无其他合并症及以往治疗的情况等，进行全面评估。评估结果为观察组子宫脱垂72例(子宫脱垂I度16例占观察组总数的22.2%，Ⅱ度32例占44.4%，Ⅲ度24例占33.4%)，6例单纯阴道前后壁膨出占7.5%，2例子宫全切除术后阴道穹隆膨出占2.5%。其中，伴膀胱膨出和压力性尿失禁80例；伴直肠膨出者72例，其中伴有腰部酸痛60例，伴有便秘50例，伴会阴陈旧裂伤72例。对照组子宫脱垂36例，其中37～59岁组14例，平均47.7岁；60～73岁组22例，平均68.4岁。子宫脱垂42例(子宫脱垂I度7例占对照组总数的19.4%，Ⅱ度13例占36.1%，Ⅲ度12例占33%)，3例单纯阴道前后壁膨出占8.3%，1例子宫全切除术后阴道穹隆膨出占3.2%。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术材料 TPMR手术应用的补片为不可吸收的聚丙烯网片（Gynemesh，为美国强生公司生产），两根弧形探针及穿隧器。

　　1.2.2 术前准备 术前行宫颈细胞学检查，B型超声检查排除子宫及双侧附件病变，术前2 d进行肠道准备，口服甲硝唑及阿米卡星，手术前1 d予清洁灌肠。

　　1.2.3 手术方案 观察组80例患者均行盆底修补和应用补片的TPMR手术，其中阴式子宫切除加阴道前后壁修补术72例，单纯阴道前后壁修补术6例，子宫切除后阴道穹窿膨出修补术2例。在阴道前后壁置入不可吸收的由聚丙烯材料制成的网片，同时行经阴道后穹窿骶棘韧带悬吊术。腰硬联合麻醉生效后，取膀胱截石位，留置尿管，合并子宫脱垂者行阴式子宫切除术。①阴道前壁修补及网片的应用：子宫切除术后分离阴道前壁上至尿道外口下0.5 cm处，向两侧钝锐性分离阴道前壁达耻骨降支内侧，测量膀胱膨出程度及面积，膨出严重可荷包缝合膀胱前筋膜；根据膨出面积将网片剪成蝶形，有4个翼，用特制的穿引针将4个翼分别从左右闭孔引出；用30可吸收线将网片上缘固定到尿道下方的筋膜上，两侧及下缘固定于膀胱筋膜上，上推膀胱至腹腔；用20可吸苏线连续锁边缝合阴道前壁。②阴道后壁修补术和网片的应用及经阴道后穹隆骶棘韧带悬吊术：切开阴道后壁至后穹隆处，分离阴道黏膜可触及坐骨棘，用特制的导引针将2条条形网片从双侧臀部进入坐骨直肠窝，然后穿过双侧骶棘韧带从后穹隆引出，并固定于阴道后穹隆相当骶韧带部；如直肠膨出较重，可作荷包缝合；根据直肠膨出程度及面积，将网片剪成相应大小，用30可吸收线缝合固定直肠筋膜上；有陈旧会阴裂伤，可行会阴修补术；用20可吸收线连续锁边缝合阴道后壁。对照组：32例行阴式子宫切除阴道前后壁修补，不加网片；3例单纯阴道前后壁修补术，1例子宫切除术后阴道穹窿膨出行阴道前后壁修补术，膀胱直肠膨出复位术。

　　1.3 随诊 术后3、6、12、30个月各随访1次。进行生活质量调查：PFDI20短表(pelvic floor distress inventoryshort form 20)由20个问题组成:问题1～6为盆腔脏器脱垂对患者生活质量影响的相关问题(pelvic organ prolapse distress inventory，POPDI6)，如盆腔坠胀、块状物出、是否需要托起膨出部分协助排尿或排便等；问题7～14为肠道脱垂相关影响(colorectalanal distress inventory 8，CARDI8)，问题15～20排尿相关症状的影响(urinary distress inventory 6，UDI6)〔3〕。每一问题患者无症状为0分，有症状但对生活质量无影响为1分，轻度影响为2分，中度影响为3分，严重影响为4分。分值越高，对生活质量影响越大。随访内容还包括：妇科检查了解阴道，有无网片侵蚀周围组织、感染，有无复发(前后壁无膨出者为治愈，有膨出者为复发)。按POPQ分度法进行评估。

　　2 结果

　　2.1 手术情况 观察组80例手术顺利，术中无膀胱尿道及直肠副损伤。手术平均时间为120～150 min，术中出血平均为158 ml。患者术后恢复良好，住院时间平均7 d。术后随访3～30个月。对照组36例，平均手术时间90～120 min，术中出血平均150 ml，术后住院时间为7 d，术后随访3～30个月。

　　2.2 术后疗效 80例阴道前后壁膨出患者症状完全缓解（100%），72例压力性尿失禁者全部缓解（100%）。38例腰骶部酸痛者症状缓解（63%），32例便秘患者症状缓解（64%）。术后阴道前后壁膨出均得到修复，无盆腔器官扭曲，无阴道变短及缩窄。 根据生活质量评分标准，术后3、6、12、30个月观察组生活质量较对照组显著改善（P＜0.05）（见表1）。37～59岁组与60～73岁组在随访的各个时期，其生活质量无明显差异（P＞0.05）（见表2）；随访时间组间比较：60～73岁组术后各时期生活质量无明显差异(均P＞0.05)，37～59岁组术后6、12及30个月的生活质量较术后3个月明显改善（P＜0.05）。观察组复发率明显低于对照组（P＜0.05），60～73岁组复发率明显高于37～59岁组（P＜0.05）。

　　表1 两组盆底功能重建手术患者术前及术后不同时期生活质量评分（略）

　　表2 TPMR手术37～59岁组与60～73岁组不同时期生活质量评分（略）

　　2.3 术后并发症 4例网片侵蚀阴道黏膜，发生率为5%。其中1例为阴道前壁，3例为阴道后壁。1例术后排尿困难（1.25%），经留置尿管，1个月后剪开网片而缓解。术后未发现复发。

　　表3 两组盆底功能重建手术37～59岁组与60～73岁组不同时期复发率比较（略）

　　与37～59岁组比较：1）P＜0.05，与对照组比较：2）P＜0.05

　　3 讨论

　　3.1 网片的应用及其效果 根据盆底组织修复特点，理想的盆底重建材料应具有以下特性：①最小的异物反应；②有弹性可弯曲；③容易缝合；④较好的组织相容性；⑤允许胶原纤维长入；⑥能够使组织永久修复；⑦具有较好的张力；⑧能够抗感染；⑨较少的并发症。国外已有报道补片用于阴道前后壁修补和骶骨阴道穹隆悬吊术中〔1〕。Sullivan等〔2〕报道26例患者进行TPMR手术，通过补片置入，分别加固阴道直肠隔、盆底筋膜、膀胱阴道周围韧带，以达到盆底重建的目的。术后随访25例，未见复发，患者术后3年内、3～6年、6年以上的满意度分别为68%、73%、74%，认为TPMR对于女性POP是一种满意和有效的治疗手术。国内马庆良等〔4〕应用聚丙烯补片行膀胱及尿道悬吊24例，随访2年，无膀胱膨出，无阴道下垂，能自主控制排尿，提示该手术简便可行。国外报道应用聚丙烯网片进行盆底重建术，复发率为0%～7%，而传统的POP手术方式为阴式子宫切除及阴道前后壁修补，复发率为20%～50%〔5〕。本研究表明，观察组的复发率明显低于对照组，与国内外报道相符。60～73岁组复发率明显高于37～59岁组。主要原因是随年龄增长，患者体内雌激素水平下降、胶原降解增加而生成减少（特别是组成盆底筋膜的Ⅰ、Ⅲ型胶原），盆底组织更加难以恢复。补片植入的位置对复发起着重要作用。
　　
　　本文80例患者，压力性尿失禁主观治愈率100%。38例腰骶部酸痛者症状缓解（63%），32例便秘患者症状缓解（64%）。术后阴道前后壁膨出均得到修复，无盆腔器官扭曲，无阴道变短及缩窄。临床症状较术前显著缓解，不同年龄组间无明显差异。复发率与国内外报道相符，说明添加补片的盆底重建术对改善POP患者的生活质量效果是肯定的。远期疗效有待长期随访。

　　3.2 网片应用的并发症 应用网片的并发症包括阴道分泌物增多、阴道流血、膀胱排空及排便障碍、性交不适等。严重者还可出现难治性网片感染、耻骨后脓肿伴窦道形成、膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘等。最常见网片相关并发症为侵蚀和感染，其发病率1.7%〔6〕。各种炎症可以导致愈合不良。术前的抗生素应用、仔细的无菌操作、术中避免任何永久性的缝线穿透阴道黏膜，避免感染的发生〔7〕。张晓红等〔8〕对18例盆腔器官脱垂患者应用聚丙烯补片进行盆底重建和修补，平均随访13.1个月，发现补片侵蚀阴道黏膜4例，发生率22.2%，后壁补片多见。手术者的经验和患者年龄与网片侵蚀也相关。观察组有4例，发病率为5%。避免和减少网片侵蚀周围黏膜的关键，是放置网片时要在组织无张力的状态下进行。网片孔大通过巨噬细胞聚集，可以起到阻止细菌停留生长的作用，并可以利用组织纤维的迅速生长及血管生成，阻止细菌的滤过和生长〔9〕。网片侵蚀的风险对其应用有一定影响， 生物材料补片的出现在很大程度上避免了侵蚀问题， 但使用寿命、安全性及客观效果尚有争议。
　　
　　近年来，随着新理论的不断提出，修复材料及手术器械的不断改进，盆底手术的术式迅速发展。但应根据患者年龄、脱垂程啡、对性功能的要求以及合并症进行个体化治疗。

参考文献

　1 郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科发展〔J〕.中国微创外科杂志，2006;4（6）：2457.

　　2 Sullivan ES，Longaker CJ，Lee PY.Total pelvic mesh repair a tenyear experience〔J〕.Dis Colon Rectum，2001;44(6):85763.

　　3 Cox SM，Williams ML，Leveno KJ.The natural history of premature rupture of membranes：what to expect of management〔J〕.Obstet Gynecol，1988；71：55862.

　　4 马庆良.应用聚丙烯补片行膀胱及尿道悬吊术的临床效果分析〔J〕.中华妇产科杂志，2005;40（3）：193.

　　5 王建六.合成补片在女性盆底重建手术中的应用〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2006;22（5）：398400.

　　6 Julian TM.The efficacy of marlex mesh in the repair of severe recurrent vaginal prolapse of the anterior midviginal wall〔J〕.Am J Obstet Gynecol，1996;175:14725.

　　7 薛 华.双翼形网片在盆腔器官脱垂手术中的应用22例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2007；7(27):665960.

　　8 张晓红，王建六，金 玲，等.补片在女性盆底重建手术的应用18例临床分析〔J〕.中国妇产科杂志，2006;7（1）：912.

　　9 Fox SD，Stanton SL.Vault prolapse and rectocele assessment of repair using ascrocolpopexy with mesh intermosition〔J〕.BJOG，2000;107:13715.