脑脊液置换联用尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛28例

【摘要】 目的 观察脑脊液置换联用尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血（SAH）继发脑血管痉挛的临床疗效。方法 56例SAH患者随机分为两组，每组28例，两组均给予内科常规治疗，观察组加用脑脊液置换联用尼莫地平。结果 观察组较对照组头痛缓解时间明显缩短(P<0.05)；脑血管痉挛的并发症发生率显著减少(P<0.05) 。结论 脑脊液置换联用尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血可缓解头痛，减少并发症。

【关键词】 蛛网膜下腔出血； 脑脊液置换； 尼莫地平

　　【Abstract】 Objective To observe the clinical efficacy of applying cerebrospinal fluid replacement plus nimodipine to treat the cerebral angio spasm after subarachnoid hemorrhage (SAH). Methods Fiftysix confirmed SAH patients were randomly pided into two groups， of which the treatment group received the conventional treatment and cerebrospinal fluid replacement plus nimodipine， while the control group received only the conventional treatment. Results Compared with the control group， the headache relieving time in the treatment group was obviously shortened (P<0.05); the incidence rate of the complications about cerebral angio spasm was remarkably reduced (P<0.05). Conclusion The cerebrospinal fluid replacement plus nimodipine for SAH can relieve headache and reduce the complications.

　　【Key words】 Subarachnoid hemorrhage；Cerebrospinal fluid replacement；Nimodipine

　　蛛网膜下腔出血（SAH）是临床急重症之一，其急性期并发脑血管痉挛和脑积水是导致患者致残、致死的重要原因。我院2001～2007年，在常规治疗的基础上，应用脑脊液置换联用尼莫地平治疗SAH 28例，疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 全部56例患者均于发病后24 h内住院，诊断标准按第四届全国脑血管病学术会议制定的标准。随机分为观察组28例，男15例，女13例，年龄32～73岁，平均49岁；对照组28例，男14例，女14例，年龄28～69岁，平均51岁。

　　1.2 治疗方法 两组患者均绝对卧床休息4～6周，保持安静，大小便通畅，同时应用脱水剂、抗纤溶药物、调节血压、维持水电解质平衡及预防感染等常规治疗。观察组在此基础上于发病后72 h内加用尼莫地平口服，剂量为20～40 mg/次，3次/d，连用3周，同时在病情许可情况下尽快进行脑脊液置换。置换方法：在严格无菌操作下行腰椎穿刺，头痛剧烈者术前30 min应用甘露醇或速尿降低颅内压，穿刺成功后有血性脑脊液流出时，用针芯来控制速度，缓慢放出脑脊液4～6 ml，缓慢注入等量生理盐水，如此反复多次，置换总量20～60 ml，根据脑脊液压力采取等量或不等量置换（出量>入量5～10 ml），最后1次加注地塞米松5 mg。根据病情决定置换次数，一般隔日1次，共2～5次，至脑脊液变淡或变清为止。对照组给予腰椎穿刺但未进行脑脊液置换。

　　1.3 临床疗效判定 治疗4周后，按1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的“临床疗效评定标准”作临床疗效评价。痊愈：症状、体征消失，无后遗症；显效：症状基本消失，肌力提高2～3级，生活自理；有效：症状基本消失，但留有不同程度后遗症；无效：死亡或症状、体征无改变者。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2 检验。

2 结果

　　2.1 头痛缓解时间和并发症发生率比较 观察组头痛缓解时间（4.78 ±2.56）d，对照组头痛缓解时间（12.36 ±7.63）d，两组差异有统计学意义(P<0.05)，观察组脑血管痉挛3例（10.7%）较对照组9例（32.1%）明显减少(P<0.05)。

　　2.2 两组治疗效果比较 见表1。观察组总有效率高于对照组（χ2=4.462，P<0.05）。表1 两组临床疗效比较

　　2.3 不良反应 观察组28例SAH患者在腰穿脑脊液置换中，未发生脑疝和再出血，有1例患者出现单侧下肢麻木、酸痛。应用尼莫地平过程中，有8例患者出现面部潮红、发热感等。

3 讨论

　　SAH后脑血管痉挛，分为早期痉挛和迟发痉挛。前者多发生在SAH后0.5～1 h，发生迅速，可以起到生理止血的作用。后者是指始发于SAH后24～72 h，5～14 d达高峰，2～4周后消退。后者对患者的预后影响较大，是目前研究的重点。脑血管痉挛的发病机制非常复杂，目前认识到的致痉因素包括氧合血红蛋白、炎症反应、缩血管物质增多、血液高凝状态、血管细胞增殖和细胞凋亡等。

　　对于SAH后脑血管痉挛的治疗包括：药物治疗和手术治疗。药物治疗有：①钙离子通道阻滞剂：针对钙超载，目前主要使用钙拮抗剂如尼莫地平等。自由基在脑血管痉挛后大量产生，导致细胞损伤和功能障碍，有研究表明，褪黑素能够清除自由基及由自由基引起的脂质过氧化反应，是有效的自由基清除剂和间接抗氧化剂，具有较好的神经元保护作用［1］。Allport等［2］的实验证明，别嘌呤醇能够减少大鼠脑缺血再灌注模型的缺血面积和比率，对脑缺血和再灌注引起的脑损伤都具有保护作用。钙离子通道阻断剂通过抑制SAH后血管内皮细胞和平滑肌细胞钙离子大量内流，激活平滑肌兴奋收缩致脑血管痉挛这一过程达到解除血管痉挛的目的。目前，尼莫地平是防治SAH后脑血管痉挛最主要的有效药物的观点已得到认同，且其能改善不同级别SAH伴发脑血管痉挛患者的预后。德国21个神经外科中心对123例患者用尼莫地平治疗SAH显示，当使用尼莫地平3周后，因血管痉挛引起的死亡、植物状态及重残由55%下降到25%［3］。②内皮素受体拮抗剂及其合成抑制剂：如Cycl、R0462005等，目前尚未运用于临床中［4］。③钾离子通道活化剂：SAH后血管平滑肌细胞的钾离子通道通透性降低、兴奋性增高导致血管痉挛。钾离子通道活化剂如cromakalin等的应用可以提高钾离子通道通透性，解除痉挛，在临床试验中也证明其有一定的作用。④氧自由基清除剂。⑤基因治疗：在动物实验中，观察到将ET1前体的反义mRNA注入SAH大鼠体内，可减慢血管痉挛的发展速度［5］。

　　对于外科手术治疗，SAH主要因动脉瘤或血管畸形破裂出血引起。在行动脉瘤夹闭和畸形血管切除时应尽可能清除蛛网膜下腔积血，这是防止脑血管痉挛的重要措施。早期手术，即出血后72 h内手术，可防止SAH后再出血。术中清除脑底池中的血块，有助于防止脑血管痉挛，从而防止SAH后致死、致残情况，很大程度上改善患者的预后［6］。

　　本研究发现观察组头痛缓解时间较对照组明显缩短，观察组脑血管痉挛发生率较对照组明显减少，说明脑脊液置换是缓解头痛、减少并发症的有效方法之一。观察组28例患者在进行脑脊液置换时均未发生脑疝和再出血，亦未发生其他严重不良反应。但这种可能性仍然是存在的，因此应注意置换前先脱水降颅压，置换时严格控制脑脊液流速，根据脑脊液压力采取等量或不等量置换（出量>入量5～10 ml），要保持颅内压的稳定。

　　总之，SAH后脑血管痉挛的机制复杂，往往是多种因素共同作用的结果，治疗的基础研究已取得一定成果，但多处于动物实验阶段。因此多因素相关研究有待于进一步进行。

参考文献

1 Zhang H， Squadrito GL，Uppu R，et al. Reaction of peroxynitrite with melatonin:a mechanistic study.Chem Res Toxicol，1999，12(6):526534.

2 Allport LE，Parsons MW，Butcher KS，et al. Elevated hematocrit is associated with reduced reperfusion and tissue survival in acute stroke. Neurology，2005，65(9):1382 1387.

3 Harders A， Kakarieka A， Braakman R.Traumatic subarachnoid hemorrhage and its treatment with nimodipine.German tSAH Study Group.J Neurosurg，1996，85(1):8289.

4 Park S，Yamaguchi M，Zhou C，et al.Neurovascular protection reduces early brain injury after subarachnoid hemorrhage.Stroke，2004，35(10):24122417.

5 Pluta RM， Afshar JK， Thompson BG，et al. Increased cerebral blood flow but no reversal or prevention of vasospasm in response to Larginine infusion after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg，2000，92(1)：121126.

6 Polin RS，Coenen VA，Hanse CA，et al. Efficacy of transluminal angioplasty for the management of symptomatic cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg，2000，92(2):284290.