【摘要】 目的 探讨粘连性肠梗阻的临床诊治方法。方法 回顾性分析我科2007年1月～2009年3月收治的36例粘连性肠梗阻患者的病历资料。结果 36例中非手术治疗有效24例；手术12例，其中术后肠瘘1例，切口感染伴裂开3例，再发粘连性肠梗阻2例。结论 粘连性肠梗阻经非手术治疗无效或有恶化趋势者应及时手术。
【关键词】 粘连性肠梗阻； 手术时机； 治疗方法
【Abstract】 Objective To study the clinical diagnosis and treatment of adhesive ileus. Methods The clinical information of thirtysix patients with adhesive ileus was retrospectively analyzed. Results Of 36 cases，24 cases were effective with conservative treatment，12 cases were treated with operation.After the treatment，one case had intestinal fistula，three cases had incision infection and split，two cases recurred adhesive ileus. Conclusion Patients with adhesive ileus should be treated with operation timely as conservative treatment is invalid or condition shows tendency of exacerbation.
【Key words】 Adhesive ileus；Operating chance；Therapy
粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连所致的肠梗阻，约占各类肠梗阻的20%～40%，病死率高达8%～13%［1］。其治疗方法分非手术治疗和手术治疗两大类。过去由于非手术治疗有其适用性与疗效性限制，手术治疗又容易引起新的粘连，该病一直是胃肠疾病治疗中的一个难题。本院普外科2007年1月～2009年3月共收治粘连性肠梗阻36例，现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例中，男26例，女10例；年龄22～78岁，其中<50岁10例，50～60岁9例，>60岁17例；因系腹腔炎症手术17例，肿瘤或其他手术19例。
1.2 诊断方法 本组36例患者均有腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气排便及手术史，体检可见腹部膨隆，胃肠蠕动差，肠鸣音高亢或减弱消失，常规行腹部X线透视或腹部立卧位平片做依据，部分患者行腹部CT检查。
1.3 治疗方法 本组中24例行非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、补液抗炎、纠正水电解质及酸碱失衡、肥皂水灌肠及对症治疗。另12例经非手术治疗后，症状无缓解或持续加重甚或出现腹膜炎体征而行手术治疗。术中病变部位都在小肠，分别为肠管与切口下腹膜粘连，肠管粘连牵拉呈角，粘连束带压迫肠管，肠管多处粘连。手术方式根据粘连的不同类型和程度，分别采取粘连松解术、肠切除术。
2 结果
本组24例非手术治疗有效者多于1～2 d后症状即有改善，同时伴有排便排气，部分患者嘱口服或经胃管注入石蜡油或76%泛影葡胺，2～4 d后症状好转稳定。非手术治疗无效、症状恶化者手术12例，发生小肠吻合口瘘1例，术后早期炎性肠梗阻1例，顽固性腹水2例，切口感染或切口裂开3例。术后再发不全性肠梗阻2例，非手术治疗有效。
3 讨论
3.1 病因和类型 粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，常因手术、腹腔感染、腹部外伤等引起，其中约80%是手术粘连所致［2］。由于腹盆腔手术病例日渐增多，其发病率将会进一步上升，尤其是阑尾切除术(特别是阑尾穿孔后手术和行腹腔引流术后)或盆腔手术后，以结肠手术为最多，可能与腹膜的大面积缺失及肠壁浆膜损伤有关，胃与十二指肠、胆道等手术次之［3］。粘连部位一般都发生在小肠，引起结肠梗阻罕见，常见类型为：①肠管一部分与腹壁粘连固定，多见于腹部手术或腹壁曾有严重炎症或创伤后，损伤肠管呈锐角扭转；②粘连束带压迫或缠绕肠管形成梗阻，或形成内疝；③肠管本身粘连成团，局部肠管狭窄或扭转，尤以肠管广泛粘连为难治。根据患者既往手术史、临床症状、体征与辅助检查，粘连性肠梗阻确诊并不困难，但需排除术后早期麻痹性或炎性肠梗阻，有时亦需排除占位等相关因素。
3.2 治疗方法 对于非绞窄的单纯粘连性肠梗阻，大多数患者经非手术治疗可以缓解。但是有相当一部分患者入院时表现为非绞窄的单纯粘连性肠梗阻，经非手术治疗无效需要中转手术治疗，还有一少部分患者在非手术治疗过程中出现绞窄性肠梗阻征象，需要中转手术治疗。本组有12例经非手术治疗无效而中转手术治疗。至于手术方法，以往采用的主要有剥离松解、肠排列术、切断吻合等。近年来，在对以往的手术法进行改良优化的同时，微创手术的出现也为手术治疗本病提供了广阔的前景。随着腹腔镜微创手术技术的引入，人们认识到具有创口小、出血少、术后恢复快、切口裂开及感染等并发症少等特点的微创手术，在治疗粘连性肠梗阻方面有传统开腹手术不可比拟的优势［4］。但也受到视角较局限，操作者对组织的触觉较差等固有缺点的限制，无法做到广泛开展。
3.3 手术时机的选择 肠梗阻需要把握手术时机，如果手术时机掌握不当，过于保守就会导致肠管明显水肿、缺血，不得不行肠切除，引起腹腔内明显的炎性改变，术后易出现肠瘘、腹膜炎、腹腔脓肿或感染中毒等并发症［5］。因此，手术时机的掌握成为影响疗效的关键。在粘连性肠梗阻的治疗过程中，经治医师应密切观察病情变化，准确把握手术时机，在肠管绞窄坏死前予以手术。如果非手术治疗24～48 h仍未缓解，即使病情未加重，也应视为无效，及时采取手术治疗。有学者认为下列情况要果断手术［6］：①肠梗阻有绞窄或绞窄可能时，应尽快手术治疗，观察时间一般不宜超过4～6 h，特别是对于老年肠梗阻和小儿肠梗阻患者尤应重视。②非手术治疗无效时。对单纯粘连性肠梗阻，急诊观察时间不宜太长，一般不超过12～24 h，即单纯粘连性肠梗阻在非手术治疗24 h后症状不减轻反而加重者，或者有频繁、剧烈、解痉药物不能缓解的腹痛时，即使没有肠绞窄，也应抓紧时间进行手术治疗。③肠梗阻长期不缓解或反复发作时。对于非手术治疗有一定效果但病程较长的亚急性肠梗阻，非手术治疗3～4 d仍不见好转者应考虑手术。对于反复发作急性粘连性肠梗阻，由于每次发作都会对全身有一定的影响以及对局部肠管造成一定的损害，也主张手术治疗，这两种情况肠管往往有明显狭窄，长期反复非手术治疗会导致肠缺血或患者全身情况恶化，只有手术才能有效地解除梗阻。
参考文献
1 杨建芬，李宁，黎介寿.术后肠梗阻的诊断及治疗(附37例报告).中国实用外科杂志，2005，25(12)：730731.
2 王存川.实用腹腔镜外科手术学.广州：暨南大学出版社，2002.170.
3 王培斌，李安全，姚宝石，等.术后粘连性肠梗阻89例临床分析.中国基层医学，2006，13(9)：14601461.
4 徐颖.腹腔镜下治疗粘连性肠梗阻的体会.现代西医结合">中西医结合杂志，2009，18(3)：284.
5 黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量.中国实用外科杂志，2000，20(8)：450452.
6 汪敏刚，夏冬兰.粘连性肠梗阻的手术治疗体会.实用临床医学，2008，9(12)：6466.