1临床资料
1993/2007我科手术治疗自发性乙状结肠直肠破裂11（男8，女3）例，年龄62~83（平均67.5）岁，8例有习惯性便秘史，心血管病史7例，糖尿病史3例，吸烟史7例. 均为突然发病，以腹痛为主要症状，7例发病前有用力排便史，2例有突然屏气发力史，2例无明显诱因. 8例表现为弥漫性腹膜炎，3例表现为左下腹局限性腹膜炎，伴便血1例，所有病例均有发热，2例血压低于12/8 kPa，出现中毒性休克. 9例白细胞总数均超过15×109/L，X线发现膈下游离气体6例，腹穿抽出粪性液5例，直肠指检指套染血1例. 所有病例均剖腹探查，发病后2~72 (平均6.5) h手术. 破裂部位：乙状结肠破裂9例，直肠上部破裂2例，破裂口均位于结肠系膜对侧，穿孔直径1.0~2.5 cm左右. 穿孔周围未发现明显器质性病变，9例可扪及乙状结肠直肠内质硬粪块，11例均行破裂口清创修剪，破裂口修剪组织送病理切片检查，术后病理未见特异性疾病. 5例行破口修补加乙状结肠造瘘术，6例行破裂肠段切除远端肠管闭合近端结肠管造瘘术. 所有病例均经大量生理盐水冲洗腹腔，多根腹腔引流管引流. 结果9例痊愈出院，死亡2例. 其中1例死于严重肺部感染，1例因就诊时间过晚，达72 h，造成感染中毒性休克，术后难以纠正，引起多脏器功能衰竭死亡.
2讨论
自发性乙状结肠直肠破裂又称特发性乙状结肠直肠破裂，是指没有确凿临床证据证实乙状结肠直肠基础性疾病，也没有明显外伤史的情况下发生的破裂，临床少见，多见于老年人，常继发粪性腹膜炎，死亡率高. 本病发病机制尚不十分明确，可能与乙状结肠直肠交界处血供差、习惯性便秘、腹腔内压力增高等因素有关［1-4］，还可能与植物神经功能紊乱造成直肠机能失调、服用激素和非甾体类抗炎药物等有关.
自发性乙状结肠直肠破裂常无特异性临床表现，术前明确诊断较为困难，常以腹膜炎探查发现. 我们认为当出现下列情况时应考虑该病：①有心血管疾患，习惯性便秘的老年患者突然出现左下腹部疼痛且很快弥漫至全腹，腹部表现为腹膜炎体征；②有用力排便、突然屏气和导泻等诱因；③腹腔穿刺液有粪性液体、腹部X线检查有膈下游离气体；④肛检扪及直肠内干结粪块或指套染血；⑤除外阑尾炎穿孔、绞窄性肠梗阻、胃及十二指肠溃疡穿孔等所致的弥漫性腹膜炎. 乙状结肠直肠破裂后，富含细菌和毒素的粪便进入腹腔，造成严重的粪性腹膜炎，极易引起中毒性休克，威胁生命. 本组发生2例中毒性休克，其中1例因休克时间过长死亡. 因此一旦发现有腹膜炎体征应尽早剖腹探查. 在术式选择上， 我们认为老年人愈合能力较差，加之穿孔处局部血供差，极易引起术后肠瘘，危及患者生命，单纯一期修补值得商酌. 我们认为近端结肠造瘘在急诊情况下是最安全、最快捷和有效的手术方式，至于破口的处理应根据患者的全身情况、破裂至就诊时间、裂口部位及大小、腹腔污染程度决定. 若破裂发生在腹膜返折以下，则因直肠周围组织结构间隙多，有较多的疏松脂肪结缔组织，血运又相对较差，感染易向周围迅速扩散，故应切开腹膜返折，修补直肠破口，并于直肠后骶前间隙放置引流，同时行近端结肠造瘘.
总之，老年人自发性直肠破裂的诊断及处理较为复杂，尽早诊断尽早手术是抢救成功的关键，同时对自发性乙状结肠直肠破裂的患者均应行破裂口组织活检，以排除肿瘤、溃疡和特异性炎症等原发疾病.
参考文献
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［2］张明金，吴建斌．自发性大肠穿孔诊治体会：附9例报告［J］．中国普通外科杂志，2004，14：769-771．
［3］黄志强，黎鳌，张肇祥．外科手术学［M］．2版．北京：人民卫生出版社，1996：827-828．
［4］胡俊，俞一峰.乙状结肠自发性穿孔的诊治体会［J］．东南大学学报:医学版，2003，22：178-179.