腔内放射治疗预防尿道内切开术后再狭窄临床浅析

【关键词】 尿道狭窄 放射疗法 192Ir
　　0引言
　　尿道狭窄是泌尿外科常见病之一，对尿道狭窄的正确诊断及合理治疗，在临床工作中至关重要. 尿道狭窄的病理改变主要表现为尿道管腔的瘢痕性狭窄，临床现有的单纯尿道扩张、尿道内切开、瘢痕电切或激光治疗尿道狭窄等方法，尽管取得了不错的疗效，但不同程度存在尿道再狭窄问期，再狭窄率达13.5%～90%［1-2］. 我们采用尿道内切开和(或)瘢痕电切术后，配合192Ir腔内放射治疗预防尿道再狭窄，取得了初步结果.
　　1对象和方法
　　1.1对象
　　200403/200512，我院放疗中心与泌尿外科协作：尿道内切开和(或)瘢痕电切术后腔内192Ir放疗治疗尿道狭窄43例，均为男性. 经尿道造影或内窥镜检查确诊，年龄18～81（平均61）岁，狭窄长度0.5～5.5（平均3.0） cm，90%狭窄长度在3.0 cm以内. 其中外伤性狭窄20例、前列腺增生术后狭窄18例、不明原因狭窄5例. 多数是单段狭窄，4例属2段以上狭窄，无3段以上狭窄病例. 狭窄部位以尿道膜部和近尿道外口处居多. 有22例是首次治疗，21例是再次治疗. 均由泌尿外科医师经尿道内切开和(或)瘢痕电切手术.
　　1.2方法
　　术后均留置18～20 F三腔气囊导尿管，4～48 h后通过留置导尿管进行192Ir腔内近距离放射治疗. 放疗中心医师根据狭窄部位及长度确定治疗方案，实际治疗长度是在狭窄段近、远两端各外放0.5 cm，参考点选在尿道黏膜表面及黏膜下0.5～1.0 mm区域，每次治疗处方量300～400 cGy，每日治疗1次，隔日重复治疗，共计4～5次，总处方剂量为1400～1800 cGy. 治疗后2～6 wk拔除导尿管，根据治疗前狭窄程度和患者一般情况决定拔除导尿管时间. 拔除导尿管后可扩张治疗1～3次， 1次/wk，排除心理因素影响.
　　腔内近距离放射治疗结束6～7 wk复查，以本次检查作为判断标准. 检查基本项目包括：血、尿、粪常规及尿流动力学检查，以后分别于治疗后4，8，12 mo来院复查或电话随访（有异常者必须来院检查），以后每年随访1次.
　　2结果
　　本组43例，行单纯尿道内切开12例，31例在尿道内切开术后行经尿道电切瘢痕组织. 术后均行腔内近距离放射治疗. 留置导尿管拔出后，1例出现尿失禁，经对症处理6 mo后排尿基本正常，其余42例均在治疗6～7 wk后复查排尿正常，43例平均随访11（6～22） mo，随访率90%，有效率98%. 最大尿流率由治疗前2.9～7.9(4.9±3.4) mL/s上升至13.9～36.4（19.2±10.3） mL/s，平均尿流率均＞15 mL/s. 43例血常规及性功能与治疗前无明显变化. 并发症：尿道热3例，急性附睾炎1例，暂时性尿失禁1例. 无尿外渗、尿道穿孔、直肠损伤；无外括约肌损伤造成的永久性尿失禁；无继发性出血及尿道癌发生.
　　3讨论
　　前列腺增生术后后尿道狭窄的发生率1.8%～6.9%［1-2］， 单纯尿道扩张术后再狭窄的几率高达90.9%～93.8%； 尿道内切开术后再狭窄的几率13.5%～76.2%；尿道内切开术后配合电切、激光，尿道扩张等综合治疗疗效较好，仍有创伤大、易复发等缺点［3-4］. 在放疗防治皮肤瘢痕瘤、血管内放疗预防经皮腔内冠状动脉成形术后再狭窄等研究成果［5］的启发下，采用尿道内切开和(或)瘢痕电切术后192Ir腔内放疗治疗尿道狭窄有效率达98%，未见复发病例，平均尿流率均＞15 mL/s. 治疗效果明显优于其他治疗方法［1-3］. 说明腔内放疗可抑制尿道瘢痕形成，有助于预防尿道狭窄复发. 转贴于 　　孙颖浩等［3］的报道是国内近10 a来惟一相关资料，可以肯定该治疗手段是有效、可行的，其操作方便、无创伤. 192Ir施源器（放射源装置）在留置导尿管内自如活动，体积微小，可驱动，易弯曲，患者无痛苦. 治疗剂量、长度和深度可控，卧床或坐位或站位均可治疗，治疗时间＜1 mo/次，费用低廉. 需要注意以下问题：①明确诊断，彻底切除瘢痕组织，这是治疗成功的前提［5-6］，由于放疗对新生瘢痕有抑制作用，主张切除已有瘢痕长度应超过瘢痕组织到正常尿道黏膜近、远端各0.5 cm. ②放疗时机选在术后24～48 h内开始，效果明显. 因为术后水肿可能导致放射源无法通达狭窄部位，治疗时间顺延，影响治疗效果. ③照射剂量，美国物理协会推荐［5］血管内照射吸收剂量为1500～3000 cGy，总照射剂量低于1200 cGy可能无效，尿道内照射可以作为参考，建议初次治疗、复发后治疗总量分别控制在1200～1400 cGy， 1600～1800 cGy较好. ④术后常规留置18～20 F三腔气囊导尿管起引流和支撑作用，也是192Ir腔内放疗的通道，术后1 wk尿管应间歇开放，以训练膀胱功能. 留置时间过长，影响膀胱功能恢复，同时增加感染机会. 尿道上皮修复一般需要3 wk，但生长一圈约需6～8 wk，建议狭窄段&<1 cm， 1～4 cm，&>4 cm留置导尿管时间分别以1～2，2～4，2～6 wk为宜. ⑤治疗过程中充分引流尿液、尿道外口清洁护理及抗生素的合理应用很重要. 拔管后即行扩张以了解尿道情况，动作轻柔，减少不必要的创伤.
　　由于腔内放射治疗预防尿道内切开术后再狭窄是一项新的尝试，本组治疗最早的病例已观察22 mo，远期疗效和治疗安全问题还需要长时间密切观察，需要大样本、随机、双盲研究.

【参考文献】
　　［1］王炜，黄翔，石明，等. 前列腺增生术后后尿道狭窄的腔内治疗［J］. 临床泌尿外科杂志，2003，18（4）:217-218.

　　［2］尹永华，陈凌武，张永海.男性外伤性尿道狭窄治疗效果的多因素分析［J］.现代泌尿外科杂志，2006，11(2):105-107.

　　［3］孙颖浩，许传亮，廖国强，等. 尿道内切开或瘢痕电切术后腔内放疗治疗复发性尿道狭窄［J］.中华泌尿外科杂志，2000， 21（10）： 630-632.

　　［4］Bazo A， Rao K.Urethral strictures: Once a stricture， always a stricture ［J］. Trop Doct， 2003， 33:69-71.

　　［5］申文江.现代良性病放射治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2003：271-321.

　　［6］Koraitim MM. Failed posterior urethroplasty: Lessons learned ［J］. Urology， 2003， 62(4): 719-722.