关于手术救治严重肝外伤56例

【关键词】 肝/损伤
　　关键词: 肝/损伤;肝疾病/外科学
　　
　　0 引言
　　我院外科1982-08/1999-06共收治肝外伤188例，其中严重肝外伤56例，均急诊手术治疗，总结如下.
　　
　　1 对象和方法
　　
　　1.1 对象 男50例，女6例，年龄5～68（平均46.6）岁.其中挤压伤8例;打架伤12例;坠落复合伤16例;车祸伤12例;猎枪伤1例;钝器伤7例.伤后入院时间0.5～20h.有弥漫性腹膜炎52例，合并休克6例，腹穿抽出不凝血48例，占全部肝外伤的85.7%.B超检查46例，阳性36例，CT检查18例，阳性16例.
　　
　　1.2 方法 本组急诊手术54例，短期观察再手术2例，其中单纯修补缝合26例，清创后肝部分切除10例，半肝切除3例，大网膜包盖2例、填塞8例，纱布压迫1例，凝血酶、可溶性止血纱布填塞6例.
　　
　　2 结果
　　手术治愈52例，死亡4例.其中2例死于手术中（肝破裂至第二肝门、肝静脉破口4处，填塞止血效果差）;1例死于右半肝严重粉碎状破裂探查中;1例死于复合伤.痊愈患者中，切口感染5例，胆瘘1例，合并肠破裂，术后肠梗阻治愈1例，肝脓肿1例.
　　
　　3 讨论
　　肝外伤常常病情较急而重，在入院时需急诊手术或经短期观察有破裂证据者要果断探查.原则是迅速控制出血，彻底清创并注意处理腹腔脏器等合并伤，另外要肝周围充分引流.具体注意:①为尽量缩短进腹时间和充分暴露以右肋下斜切口为首选，如估计有左半肝或脾破裂者可直接行肋下屋脊样切口，以避免手术中再延长切口而增加手术时间.②进腹后由助手迅速吸引腹腔内积血，术者用导尿管迅速阻断肝门，立即探明破裂情况并作相应处理:清创缝合术.对于肝外伤伤口小或整齐者应尽可能清创缝合，清除无生命肝组织，用大圆针或直钱将两创缘尽对拢缝合，不留死腔，打结适度以防裂伤肝组织，同时结扎残面明显血管及胆管.肝部分切除术:严重肝破裂如挤压伤，尤其是6，7段呈破碎块状，不易单纯缝合者，应直接行肝部分切除术，以避免缝合后止血效果差而再改术式，延误时间，增加术中风险.本组有2例即单纯缝合后仍出血而改术式的教训.大网膜包盖或填塞:对于肝脏广泛被膜下破裂渗血者，无法用缝合法或肝切除法，此时选择凝血酶可溶性止血纱布覆盖或填塞、外大网膜包盖缝合法.本组2例入院后6h出现腹膜炎而果断探查属此种情况.另对肝脏损伤深而靠近肝门不易缝合者，为避免强性缝合可能捆扎大血管、胆管，此时活动出血及断裂胆管缝扎后，应以大网膜填塞创口内，大弯针经裂伤底部作间断缝合，效果更好.纱布填塞:对于当时手术条件差，情况不允许行复杂手术或近尾状叶损伤或伤及第一、二肝门处无法缝合者，可行此法且在填塞前将大网膜垫于创面，以防拔出纱布再出血，但有时效果不理想.
　　
　　总之，要提高肝外伤的手术治愈率，必须做到:①早诊断、早手术;②提高整体抢救水平;③术中灵活采取适当手术方式.同时要注意止血效果、胆管损伤及肝组织存活的判断、肝周引流，妥善处理合并伤及术后并发症才能进一步提高肝外伤的治疗水平.