【关键词】 子宫肌瘤
关键词: 子宫肌瘤;子宫动脉;栓塞，治疗性
摘 要:目的 对不同类型子宫肌瘤进行子宫动脉栓塞治疗的临床应用研究，了解此方法疗效、副反应及并发症，探索治疗子宫肌瘤的新方法. 方法 对22例以子宫出血、月经失常、贫血、下腹包块等为主要表现的子宫肌瘤患者进行双侧子宫动脉栓塞（1次，碘化油用量以瘤染色消失为限），随访复查瘤体大小、出血多少、月经、贫血等方面的变化. 结果 随访12mo，瘤块均有不同程度的缩小［其中，粘膜下肌瘤由术前（8.7±1.2）cm缩小至（2.0±0.9）cm，P&<0.01;肌壁间肌瘤由术前（7.2±0.8）cm缩小至（1.4±0.4）cm，P&<0.01;浆膜下肌瘤由术前（6.4±0.9）cm缩小至（2.0±0.7）cm，P&<0.01］，所有子宫出血病例，月经恢复正常;贫血病例，血红蛋白升至正常范围［其中，粘膜下肌瘤由术前（7.2±1.7）cm升至（13.7±1.9）g L-1 ，P&<0.01;肌壁间肌瘤由术前（9.8±0.6）g L-1 升至（13.6±1.8）g L-1 ，P&<0.01;浆膜下肌瘤由术前（10.5±1.2）g L-1 升至（14.0±2.6）g L-1 ，P&<0.01］.无严重并发症发生. 结论 子宫动脉栓塞术是治疗各类子宫肌瘤的安全、有效的新方法，对于想保留子宫、不愿手术、有手术禁忌证等情况的子宫肌瘤患者，不失为良好的选择.
Keywords:hysteromyoma;uterine arterial;embolization，therapeutic
Abstract:AIM To assess the curative effects，side effect-sand complications of uterine arterial embolizartion therapy for hysteromyoma.METHODS Bilateral uterine arterial embolization（only once，moderate lipidol until the imaging of tumor disppeared）was performed on22patients suffering from hysteromyoma with the signs of uterine hemorrhage，anemia or abdomenal mass，menorhagia.Changes of the amount of uterine hemorrhage，the seriousness of anemia and the size of tumors were observed during follow-up checkups.RESULTS 12months after the treatment，the tumors in all cases were found shrunk in varied degrees ［submucous re-duced from（8.7±1.2）to（2.0±0.9）cm，P&<0.01;leiomy-oma reduced from（7.2±0.8）to（1.4±0.4）cm，P&<0.01;reduced from（6.4±0.9）to（2.0±0.7）cm，P&<0.01］.Ab-normal uterine hemorrhage and anemia disappeared ［submu-cousd increased from（7.2±1.7）to（13.7±1.9）g L-1 ，P&<0.01;leiomyoma increased from（9.8±0.6）to（13.6±1.8）g L-1 ，P&<0.01;subserous increased from（10.5±1.2）to（14.0±2.6）g L-1 ，P&<0.01］.No serious compli-cations occurred.CONCLUSION Uterine arterial emboliza-tion，a safe and effective therapy，might be the first choice for the patients who are unwilling to run the risk of a surgery，to keep their utenus，or suffer from some contrain-dictions.
0 引言
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，患病平均年龄约30～50岁，临床表现为月经改变，下腹包块及排尿困难，尿频尿急，便秘等占位压迫症，给患者带来沉重的生理和心理负担［1］ .目前子宫肌瘤的治疗方法主要有药物治疗和手术治疗两类，这两种方法都有局限性.近年来，介入放射学飞速发展，介入栓塞术广泛应用.子宫肌瘤是平滑肌源性的良性肿瘤，其血供来源于双侧子宫动脉［1，2］ ，由子宫动脉分支在肌瘤周围假包膜内形成丰富的血管网，并有放射状分支进入肌瘤内部，随肌瘤增大，血管增粗增多［1，2］ .子宫肌瘤的上述血供特点使栓塞剂随血流基本上进入肌瘤病灶，正常子宫组织的安全性有一定的保证.我科从1999年初开始对22例子宫肌瘤患者进行子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）治疗，现将结果介绍如下.
1 对象和方法
1.1 对象
经临床病史、妇检、超声检查、CT确诊为子宫肌瘤22例，年龄26～51（平均38.5）岁.2例治疗前无生育史.多数以经血增多，或经期延长就诊.病程5mo～10a，平均3.5a.壁间肌瘤11例（其中多发生性子宫肌瘤3例），粘膜下肌瘤5例（其中多发生性子宫肌瘤1例），浆膜下肌瘤6例（其中多发生性子宫肌瘤2例）.以子宫出血为主要症状，无碘过敏、严重出血倾向，无严重心、肝、肾疾病的子宫肌瘤患者都可进行UAE治疗.具体选择条件如下:30～50岁绝经期之前;子宫肌瘤诊断明确且因之引起的经血过多及占位压迫症状明显;保守治疗（包括药物治疗及肌瘤摘除术）无效或复发者，有子宫切除适应证;拒绝手术，要求保留子宫及生育能力者;有特殊宗教信仰不能输血及手术者.瘢痕体质，不适宜手术者.1250mA，Polydoros-100附带计算机数字减影（DSA）的大功率X线机（德国Siemens公司）;高压注射器（德国Siemens公司）.栓塞剂选用超液态碘化油（10～20mL）与平阳霉素（16mg）混合液，明胶海绵粉或聚乙烯醇微粒（polyvinyl alcohol particles，PVA，直径200～500μm）适量.
1.2 方法
采用改良Seldinger技术经右侧股动脉穿刺、插管，留置导管鞘，但患者血管解剖特殊，单侧插管困难时采取双侧入路［8］ .先用5-F猪尾导管进行腹主动脉盆腔正位DSA血管造影（简称DSA），显示髂内动脉全貌，确认子宫动脉开口位置、观察肌瘤染色并作对比图像示踪.然后用4-F cobra导管和0.032inch（0.81mm）超滑导丝（日本Terumo公司生产）进行左侧子宫动脉超选插管、行正位DSA，透视监视下于左子宫动脉内注入栓塞剂，见血流缓慢，减少并消失后停止栓塞，行正位DSA，显示左子宫动脉瘤染色消失，仅主干显影为止.更换Rh导管进行同侧子宫动脉插管:先将其送到主动脉弓塑形，然后在电视监视下将导管先端置于右侧髂内动脉开口处，缓慢旋转导管，进入髂内动脉内，在超滑导丝的引导下，在其前侧分支内寻找右子宫动脉并行超选插管、行正位DSA确认后，栓塞操作同左侧、并行正位DSA，造影后在透视下缓慢注入栓塞剂，至子宫动脉主干内血流停止后，复查DSA证实栓塞结果.所有病例:术后当时及1，3，5和12mo疼痛、发热、恶心、呕吐等症状以及子宫出血、月经消失等体征情况;术后1，3，6和12mo复查B超，并记录下肌瘤三维径最大径.对多发生性子宫肌瘤，统计以最大肌瘤最大径为准;同时复查血红蛋白.
统计学处理:方差分析，q检验.
2 结果
子宫动脉栓塞前常规先进行腹主动脉盆腔DSA血管造影，显示双侧髂总动脉全貌，了解双侧子宫动脉走行情况.然后超选择插管至左右侧子宫动脉，分别进行DSA，可见子宫动脉明显增粗、迂曲、分支增多、瘤区染色（Fig1，2）.栓塞治疗后立即进行同侧子宫动脉DSA，可见动脉血管分支、染色消失，仅有主干显影（Fig3，4）.
2.1 症状体征的变化
治疗前20例有子宫出血，其中，月经量增多18例，经期延长19例，月经不规则6例;1例月经无异常.UAE后，症状体征明显改善（Tab1）.表1 子宫动脉栓塞前后症状体征变化（略）
2.2 肌瘤的体积变化 子宫动脉栓塞多数患者3mo后瘤体逐渐缩小（Tab2）.表2 子宫动脉栓塞后B超测定子宫肌瘤大小变化（略）
2.3 贫血纠正情况
术后1，3，6和12mo Hb开始回升（Tab3）.表3 子宫动脉栓塞后血红蛋白浓度变化（略）
3 讨论
3.1 UAE的临床实用性
子宫肌瘤是女性生殖系统的常见多发病，30岁以上妇女患病率为20%左右，临床表现为子宫出血、贫血、月经改变等慢性失血及下腹包块、排尿困难、尿频尿急、便秘等占位压迫症状，给患者带来沉重的生理和心理负担.目前子宫肌瘤的治疗方法主要有药物治疗和手术治疗两类，仍然有局限性.例如，药物治疗停药后会复发子宫出血，药物性停经改变了女性的正常生理;手术治疗创伤大，有禁忌证;子宫切除对女性，尤其是对年轻女性身心的不良影响等［1，14，15］ .因此，探索子宫肌瘤新的治疗方法仍有必要.1979年Brown等［3］ 首先报道髂内动脉栓塞治疗产后出血，至今，盆腔动脉栓塞用于妇产科治疗肿瘤及出血性疾病已较为广泛.其中有不少直接对子宫动脉栓塞的临床及实验研究［4，5］ ，证明了UAE的安全性.1994年Ravin等［6］ 将子宫动脉栓塞疗法用于子宫肌瘤的术前止血，并逐渐将其用于不适宜手术的子宫肌瘤患者;1995年，他将这一技术直接用于子宫肌瘤的治疗中，将其作为手术和药物治疗之外的一种新的治疗手段［2］ ;到1999年，这种疗法在法国［2］ 、美国［7］ 、英国［8］ 及日本［9］ 等都得以临床应用并展开一系列研究.本研究22例患者，经栓塞治疗，术后短期内发生下腹疼痛、发热、恶心呕吐等介入栓塞治疗的常见并发症，6mo后多数患者子宫出血基本消失、月经恢复正常、血红蛋白明显上升、瘤体明显缩小，说明子宫动脉栓塞术在一定适应证范围内具有明确的临床疗效.UAE后子宫出血早期的改善，应该与栓塞引起子宫供血减少有关，以后应该与肌瘤瘤体缩小有关，其机制有待进一步研究.关于瘤体缩小的原因，除了考虑UAE减少肌瘤血供，降低了局部雌激素水平，瘤体组织坏死也是主要原因. 3.2 UAE的技术原理
子宫肌瘤是平滑肌源性的良性肿瘤，其血供来源于双侧子宫动脉［2］ ，由子宫动脉分支在肌瘤周围假包膜内形成丰富的血管网，并有放射状分支进入肌瘤内部，随肌瘤增大，血管增粗增多［1-2，12］ .本研究DSA影像也证实了这种表现（Tab2，4）.子宫肌瘤的上述血供特点使栓塞剂随血流基本上进入肌瘤病灶，正常子宫组织的安全性有一定的保证.Katsumori等 ［9］ 通过对肌瘤患者栓塞后子宫肌层的MRI分析后发现:确切的双侧子宫动脉栓塞不会导致正常子宫组织的梗死.实际工作中［2，8，13］ ，双侧子宫动脉栓塞后由于盆腔丰富的吻合支及侧支循环的建立，也未发现正常子宫组织的受累及变性坏死.本研究22例患者未发现1例子宫坏死也提供了有力证据.
3.3 适应证
Ravina等［2］ 最初以其作为具有手术高危因素的肌瘤患者如严重肥胖、糖尿病及AIDS病患者的姑息治疗［2］ ;后来将其范围扩大为35岁以上，具有手术适应证，不想再生育者及手术、药物治疗无效或复发患者.目前子宫肌瘤经动脉栓塞治疗的适应证为:①30～50岁之间女性，绝经期之前;②子宫肌瘤诊断明确且因之引起的经血过多及占位压迫症状明显;③保守治疗（包括药物治疗及肌瘤切除术）无效或复发者，有子宫切除适应证;④拒绝手术，要求保留子宫及生育能力者;⑤有特殊宗教信仰不能输血及手术者.子宫肌瘤栓塞治疗的禁忌证尚没有明确报道，但对于子宫肌瘤生长迅速及怀疑平滑肌肉瘤者应行子宫切除;对凝血机能障碍及其他有介入操作禁忌证的患者也不宜行栓塞治疗.另外，文献报道治疗对肌壁间肌瘤的疗效较好，但对于粘膜下肌瘤的患者治疗后合并症较多见，无症状性子宫肌瘤的栓塞治疗尚未见报道;后两种情况是否适合于栓塞治疗，尚需进一步探讨.
3.4 栓塞剂的选择
据文献报道，子宫肌瘤治疗中常用的栓塞剂为500～700μm的PVA（polyvinyl al-cohol foam）颗粒［2，7，8，10］ ，也有应用明胶海绵［9，11］ 及螺圈［7］ 报道.我们采用超液态碘化油与平阳霉素混合物做栓塞剂有以下考虑:平阳霉素具有良好的促纤维化作用，使栓塞后缺血坏死的瘤体尽快、彻底地机化、挛缩;超液态碘化油属于中长期栓塞剂，其存留时间完全涵瘤体缺血坏死引起的炎症反应期，尽管尚需观察远期疗效，但是无论是否复发，UAE对治疗子宫肌瘤都有重大意义.对年轻患者，从目前的研究来看，UAE至少能短期内消除症状，保留子宫，而且，UAE 使瘤体缩小，有利于进行肌瘤剔除术，避免或者减少全子宫切除术，有利于患者的身心健康［1］ .UAE的微创性、少禁忌证是现代医疗技术的发展趋势.
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