【摘要】 目的探讨浸润性乳腺癌病灶彩色多普勒超声(彩超)征象与腋淋巴结转移的关系。方法95例女性浸润性乳腺癌患者，术前1周内进行乳腺超声检查，将病灶大小等二维及血流等彩超征象与术后腋淋巴结状态进行单因素及多因素回归分析。结果术后病理显示腋淋巴结转移34例，未转移61例。单因素分析显示病灶测值最大径&>2 cm、前后径&>左右经(AP/W&>1)、边缘有毛刺、 病灶边界模糊、病灶血流信号分级(0~Ⅲ级)、血流分布类型及动脉血流峰速值(PSV)&>25 cm/s(P&<0.05)是发生腋淋巴结转移的危险因素，OR值分别为5.6、5.2、5.5、6.0、2.1、1.8和3.6。多因素逐步Logistic回归分析显示病灶超声最大径&>2 cm、AP/W&>1及边缘有毛刺3种超声征象进入方程，预测模型为P=1/〔1+e-(-2.67+1.21x+1.14y+1.37z)〕，以0.45为界值(cutoff)，模型诊断敏感性79.41%，特异性67.21%，阳性预测值57.46%，阴性预测值85.42%，正确率71.53%。结论病灶超声最大径&>2 cm、边缘毛刺征及AP/W&>1为独立预测腋淋巴结转移的超声征象，可于术前帮助无创性诊断腋淋巴结有无转移。
【关键词】 乳腺癌;腋淋巴结;超声
Abstract： ObjectiveTo investigate the relationship between color Doppler sonographic signs and the prediction of axillary node status in invasive breast cancer. Methods95 women patients with invasive breast cancer underwent color Doppler sonography of the breast within one week before surgery. The two-dimensional color Doppler sonographic signs including lesion size and blood velocity as well as postoperative lymph nodal status were assessed by univariate and multi-variate regression analyses. ResultsPostoperative pathological examination showed that there were 34 cases of lymph nodal metastasis and 61 cases had no metastasis. Univariate logistic analysis showed that risk factors including the maximum diameter over 2 cm (P&<0.05)， anterior-posterior diameter &> the horizontal diameter (AP/W &>1) (P&<0.05)， spicular border (P&<0.05)， indistinct margins (P&<0.05)， classification of the focus blood flow (grade 0-Ⅲ) (P&<0.05)， types of blood velocity distribution and peek systolic velocity (PSV) &>25 cm/s (P&<0.05) all contribute to pathologic axillary nodal metastases. The odds ratios were 5.6， 5.2， 5.5， 6
.0， 2.1， 1.8 and 3.6， respectively. Multivariate stepwise logistic regression analysis showed that such sonographic signs as maximum diameter &> 2cm， AP/W &>1 and spicular border entered the equation， with the prediction model of P=1/[1+e-(-2.67+1.21x+1.14y+1.37z)]， a cutoff of 0.45， model diagnostic sensibility of 79.41%， specificity of 67.21%， positive predictive value of 57.46%， negative predictive value of 85.42% and precision rate of 71.53%. ConclusionIn patients with breast cancer the sonographic tumor tumor size &>2 cm， spicular border and AP/W&>1 are independent predictors of axillary nodal metastasis， which could contribute to reliable prediction of presence or absence of axillary involvement on the basis of a mathematic model.
Key words: breast carcinoma; axillary lymph node; ultrasonography
手术前无创性诊断乳腺癌腋淋巴结有无转移一直是肿瘤诊断学界不懈的追求。本研究将乳腺癌不同灰阶及彩色多普勒超声征象与腋淋巴结病理结果进行相关性研究，评价病灶各超声征象在腋淋巴结发生转移过程中的作用，并通过多因素Logistic回归分析找出术前预测乳腺癌腋淋巴结转移的独立性因素，为手术前多方面评价腋淋巴结有无转移提供有价值的诊断信息。
1资料和方法
1.1一般资料徐州肿瘤医院乳腺科2007年3月—2009年1月经手术后病理确诊的95例浸润性乳腺癌患者，年龄28~86岁，平均(50.2±12.4)岁，右侧44例，左侧51例。术前均未接受过放疗或化疗。超声检查后1周内行手术治疗，所有病例均进行腋淋巴结清扫。
1.2超声检查仪器为百胜Mylab70型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率 7~10 MHz。患者取仰卧位，以乳头为中心沿顺时针方向分别进行导管切面和垂直导管切面扫查。观察血流情况时，探头避免对乳腺病灶加压。观察指标有病灶大小、边界、周边毛刺征及高回声晕、AP/W、瘤内及周边血流信号分级及分布类型、肿瘤动脉血流峰速值(PSV)和阻力指数(RI)。病灶血流分级依照Alder半定量法分为4级[1]。病灶血流分布类型依照以往的报道[2]分为4种，即传入型、周围型、内部型及混合型。
1.3统计学处理采用Stata 7.0统计软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。乳腺癌病灶超声变量与腋淋巴结转移关系的单因素及多因素分析采用Logistic回归分析，多因素逐步回归选入标准，剔除标准P&<0.06。P&<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1乳腺病灶及腋淋巴结病理结果术后病理诊断34例有腋淋巴结转移(ALN+)，61例无腋淋巴结转移(ALN-)，肿瘤病理类型及腋淋巴结转移情况见表1。
2.2病灶超声检查结果
2.2.1二维灰阶超声征象与腋淋巴结转移关系病灶超声测值最大径0.4~7.0 cm，平均(2.47±1.20) cm，ALN+组大于ALN-组(t=2.0586，P&<0.05)。将病灶超声测值按≤2 cm和&>2 cm分组，表明其与腋淋巴结转移明显相关。病灶边缘模糊、毛刺征(图1)、AP/W&>1(图2)、高回声晕(图3)与腋淋巴结转移关系见表2。表1浸润性乳腺癌病理类型及腋淋巴结转移情况图1超声显像病灶边缘细毛刺图2浸润性乳腺癌AP/W&>1图3高频灰阶超声显像病灶边缘高回声晕表2浸润性乳腺癌病灶二维超声征象与腋淋巴结转移关系
2.2.2病灶彩色多普勒血流与腋淋巴结转移关系本组95例浸润性乳腺癌中5个病灶CDFI未显示血流信号。其余90例病灶血流Alder分级及血流的分布类型与腋淋巴结转移关系见表3。病灶内多普勒血流动力学参数与腋淋巴结转移关系：90例显示血流病灶内均探及动脉血流，PSV 5~57 cm/s，平均 (21.7±10.32) cm/s;RI 0.40~0.97，平均(0.69±0.12)。分别将PSV和RI按&>25 cm/s和&>0.7分组，与腋淋巴结转移关系见表3。表3浸润性乳腺癌彩色血流及多普勒参数与淋巴结转移关系
3讨论
肿瘤的超声毛刺征、高回声晕及与周围组织分界等声像图征象反映的是肿瘤边缘情况。本研究结果显示肿瘤边缘毛刺征及与周围组织分界不清等声像与腋淋巴结转移相关。多因素Logistic回归分析显示肿瘤的超声毛刺征进入预测方程，在方程其他变量不变的情况下，有毛刺者发生腋淋巴结转移的危险度为3.9，对方程的贡献最大。
乳腺癌病灶病理大小可预测腋淋巴结的转移[3]。本研究中肿瘤超声直径&>2 cm时腋淋巴结转移率明显增高(P&<0.05)。在肿瘤分期与腋淋巴结转移相关性研究中，有报道[4]T1期肿瘤(病灶病理大小≤2 cm)明显较T2期腋淋巴结转移率低。本组病例多因素分析显示，在回归方程中其他变量不变的情况下，肿瘤超声最大径&>2 cm发生腋淋巴结转移的危险度增加3.4倍，提示乳腺癌病灶超声最大径&>2 cm是预测腋淋巴结转移的独立性指标。
Stavors等[5]将AP/W&>1作为恶性乳腺肿块鉴别诊断指标。本研究中发现AP/W&>1是一个有效的预测乳腺癌腋淋巴结状况的超声测量指标。多因素分析显示，AP/W&>1为预测腋淋巴结转移的独立性因素。肿瘤前后径增大是因瘤细胞生长脱离正常组织平面而导致与宿主肿瘤关系相对疏松，瘤细胞容易脱离宿瘤的引力而发生转移;而且，随着肿瘤的前后径的增大，病灶前缘与表皮越近，肿瘤细胞更易浸入皮下相对丰富的淋巴系统。有学者研究认为[6]肿瘤距皮肤距离越近，腋淋巴结发生转移的可能性越大。
本研究显示病灶的血流丰富程度级别越高腋淋巴结转移的可能性越高。与Mehta等[7]研究结果相一致。新生滋养血管形成是维持肿瘤内部高代谢的需要。
肿瘤血管形成过程中的一个重要特征是增殖的肿瘤细胞更多的发生在新生血管周围，新生血管的分布与肿瘤的生长、侵袭有密切的关系。本研究显示乳腺癌腋淋巴结转移与血流的分布类型有密切的关系，病灶血流呈混合型和传入型者更易发生腋淋巴结转移。
本研究多因素分析产生的预测模型有较高的敏感性和阴性预测值(79.41%和85.42%)，说明其在防止预测中的假阴性中有重要作用。
综上所述，乳腺癌病灶超声形态学征象，如毛刺征、边缘模糊、AP/W&>1、肿瘤大小及肿瘤血流在预测腋淋巴结转移方面有一定价值，可帮助术前估测乳腺癌腋淋巴结状态。
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