【摘要】 目的分析并评价腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床效果。方法回顾性分析350例异位妊娠行腹腔镜手术治疗患者的临床资料。结果350例腹腔镜手术均成功，无一例中转开腹及损伤周围组织。272例行输卵管切除术，55例行保守性手术(43例行输卵管开窗术，12例行挤胚术)，15例行宫角切除，7例卵巢妊娠行妊娠物清除及部分卵巢电切，1例腹腔妊娠行妊娠物清除术。合并卵巢囊肿剥除术33例，子宫肌瘤剥除术25例，盆腔粘连松解术56例，输卵管结扎术64例，对侧输卵管整形术43例。平均手术时间(33±8)min，术后住院时间3～5天。保守手术55例中术后随访40例，其中35例(87.5%)行输卵管碘油造影示患侧输卵管通畅，28例(50.90%，28/55)自然受孕，4例再次异位妊娠。 结论腹腔镜治疗是异位妊娠手术治疗的首选方法，对有生育要求的异位妊娠患者应尽可能行输卵管保守性手术。
【关键词】 异位妊娠;腹腔镜手术
异位妊娠(ectopic pregnancy， EP)是妇科常见病、多发病，也是常见的急腹症之一。随着腹腔镜技术的不断完善、成熟，目前在异位妊娠手术治疗中腹腔镜已基本取代开腹手术。现将我院2002年4月—2009年12月收治的350例异位妊娠腹腔镜手术治疗情况报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料收集2002年4月—2009年12月350例异位妊娠腹腔镜手术的病历资料，所有病例手术后病理均证实为异位妊娠。年龄最小18岁，最大48岁，18～29岁189例(54.00%)，30～39岁140例(40.00%)，40～48岁21例(6.00%);有盆腔炎史130例(37.14%)，流产史152例(43.42%)，剖宫产史50例(14.28%);初次妊娠75例(21.42%)，不孕史72例(20.57%)，宫内节育器史28例(8.00%)，再次异位妊娠史10例(2.85%)。
1.2临床表现有不规则阴道出血298例(85.14%)，有停经史278例(79.42%)，有不同程度的腹痛260例(74.28%)。妇科检查扪及包块感179例(51.14%)，后穹隆穿刺不凝血280例(80.00%);阴道B超检查提示附件区包块330例(94.28%)，见有胚芽或胎心79例(22.57%)。血或尿HCG均阳性。
1.3手术方法全麻下行腹腔镜手术，常规置镜探查腹腔内情况，探明病变部位及类型，决定手术方式，确诊异位妊娠者，根据妊娠部位和患者的生育要求决定所行手术方式。
1.3.1输卵管切除术对无生育要求者或有生育要求但患侧输卵管病变严重而保留困难者，行患侧输卵管切除术。
1.3.2保守性手术对未育而要求保留输卵管者，行下列保守性手术。①输卵管开窗术：于输卵管妊娠部位系膜对侧面纵行电切2~3 cm，钳夹内容物，反复冲洗创面。②挤胚术：用两把分离钳自妊娠部位近端起，向伞部挤压出妊娠物。保守性手术中在病变输卵管系膜处注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg。
1.3.3特殊部位妊娠①间质部妊娠或宫角妊娠患者行宫角切除术，从输卵管伞端开始凝切系膜至峡部近端，用套扎线套扎于包块根部，切除包块，宫角用薇乔线连续或“8”字缝合。②卵巢妊娠者行卵巢部分切除术，楔形切除卵巢部位的妊娠组织和部分卵巢，创面电凝止血。③腹腔妊娠者依据其附着部位行网膜、腹膜及肠系膜等部分切除和妊娠物清除术。
1.3.4其他病变的同期处理术中如发现其他病变时同时行相应处理，如卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剥除、盆腔粘连松解、输卵管结扎术及对侧输卵管整形等。术后吸清腹腔积血及血块，反复冲洗直至冲洗液清亮为止，如输卵管开窗术可放腹腔引流管以利术后观察。
2结果
2.1术中情况350例异位妊娠中输卵管壶腹部妊娠302例(86.28%)，峡部妊娠25例(7.14%)，间质部妊娠8例(2.28%)，宫角妊娠7例 (2%)，卵巢妊娠7例(2%)，腹腔妊娠1例(0.28%)。输卵管妊娠中272例行输卵管切除术，55例行保守性手术(43例行输卵管切开取胚术，12例行挤胚术);15例行宫角切除;7例卵巢妊娠行妊娠物清除及部分卵巢电切;1例腹腔妊娠行妊娠物清除术。术中见腹腔内出血0～2 000 ml，平均为(307.77±302.22)ml。手术时间14～70 min，平均(33±8) min，无一例中转开腹，无损伤周围组织。术中同时行卵巢囊肿剥除33例，子宫肌瘤剥除术25例，盆腔粘连松解术56例，输卵管结扎术64例，对侧输卵管整形术43例。
2.2术后情况术后患者均无需镇痛药，6 h后自由体位，可下床活动及自行排尿，术后9～20 h可排气及排便。22例患者出现低热(体温37.5～37.9℃)，1~2天均恢复正常，术后住院时间为3～5天。术后3天常规复查血β-HCG，1例患者下降缓慢，3天后再予复测，有上升趋势，即予MTX 50 mg肌内注射及米非司酮50 mg(q 12 h，口服21天)，随访血HCG下降直至正常，B超未提示包块及积液，未再次手术。保守性手术55例中术后随访40例，其中35例(87.50%)行输卵管碘油造影示患侧输卵管通畅，28例(50.90%，28/55)自然受孕，4例再次发生异位妊娠。
3讨论
3.1腹腔镜手术对异位妊娠诊治的价值自1973年Shapiro等[1]首次报道经腹腔镜行输卵管妊娠切除手术后，腹腔镜技术在异位妊娠的诊治中异军突起，迅速发展，其较开腹手术有着术野更清晰、创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，目前已成为异位妊娠诊治的首选方式[2]。本组中有108例(30.86%)异位妊娠腹腔内积血≤300 ml，得到了早期治疗;其中8例间质部妊娠、7例宫角妊娠、5例卵巢妊娠患者无腹腔内出血。由于腹腔镜下早期诊断，及时手术，避免了由破裂引起的短时间内腹腔大量出血而造成对生命的威胁，也在一定程度上降低了孕产妇死亡率。
Sugantha等[3]研究表明输卵管保守手术中67%输卵管妊娠位于管腔内，其余位于管腔外或为混合型，故约1/3病例输卵管切开取出孕囊后输卵管腔是完整的，因此患者术后输卵管通畅率、妊娠率增加，此观点成为施行保守性手术的理论基础。自1978年Burhat首创腹腔镜下输卵管线形切开术(开窗术)从而揭开了保守性手术治疗异位妊娠的新篇章后，腹腔镜下保守手术得到广泛开展，技术不断成熟，为要求生育的妇女争得手术时机，保留了生育功能。国内的研究[4]也表明腹腔镜下进行异位妊娠的保守性手术治疗是一种可行的手术方法，其术后宫内妊娠率可达60%～70%。本组中55例行保守性手术，术后随访40例，其中35例(87.5%)行输卵管碘油造影示患侧输卵管通畅，28例(50.90%，28/55)自然受孕。本组结果与国内报道基本一致。
有研究者认为[5]，对HCG&<15 000 U/L，尤其是&<2 000 U/L，包块直径&<3 cm，无胎心搏动的异位妊娠，药物治疗与腹腔镜下保守性手术成功率近似，对这部分患者建议药物治疗。笔者认为，对有生育要求的患者更适宜尽早腹腔镜下手术治疗，手术可以及时清除妊娠组织，缩短治疗时间，减轻患者心理压力;术中及时清除盆腔积血，可减少因本次腹腔内出血形成新的粘连;可全面检查子宫、附件，处理盆腔粘连、输卵管积水、卵巢囊肿等病变，有利于全面评价及改善日后的生殖功能。保守性手术可增加宫内孕机会，与输卵管切除术相比，并不增加再次异位妊娠的危险[6]。
3.2持续性异位妊娠的预防腹腔镜下保守性手术，无论是输卵管切开取胚胎术还是挤胚术，都可能因管腔内妊娠组织清除不彻底，或取标本时有绒毛遗漏于腹腔，导致持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)。文献报道[9]，保守性手术后PEP发生率为3%～20%，一般发生在术后1～4周。本组中无一例PEP发生。有1例患者术后血HCG下降缓慢，3天后复测有上升趋势，即予MTX 50 mg注射及米非司酮50 mg口服，动态监测血HCG，1个月后降至正常，B超未提示包块及积液。
笔者认为对PEP重在预防：①术中从管腔取出妊娠物后，反复冲洗着床面，借助水压冲掉可能残存的绒毛组织;②妊娠组织质脆易碎，标本须装入标本袋后取出，切忌直接钳夹妊娠组织经Trocar取出;③术中尽量不要头低臀高位，尤其是盆腔积血较多时，防止有妊娠组织随积血倒流入腹腔;④对术前HCG&>2 000 U/L和(或)术中妊娠组织清除可能不彻底，输卵管包块较大，或输卵管肌层有破坏或未见明显绒毛等高危病例，术中给予MTX 50 mg局部化疗，有利于提高手术成功率，减少PEP的发生。
3.3特殊部位异位妊娠的不同治疗宫角妊娠是孕卵附着在近宫腔侧输卵管口，向管腔侧而不在间质部发育，是一类罕见的异位妊娠，占所有异位妊娠的2%～4%。其与输卵管间质部妊娠以往被列为腹腔镜手术治疗的禁忌证。传统的治疗方法包括开腹宫角切除或子宫切除，近年随着内镜技术的发展，微创、保守的手术方式逐渐开展。对于血流动力学稳定的宫角妊娠，腹腔镜下宫角切开术作为更为保守的治疗方法近年来得到开展，手术保留了子宫、输卵管的完整性，有效地保留了患者的生育功能。
Moon等[10]报道了24例宫角妊娠患者经保守性内镜治疗后有11例再次妊娠，无一例发生子宫破裂，剖宫产术中见病变侧宫角部位无严重粘连或缺陷。本组中7例宫角妊娠和7例间质部妊娠均在腹腔镜下完成手术，行保守性宫角切除术，从输卵管伞端开始凝切系膜至峡部近端，用套扎线套扎于包块根部，切除包块，宫角用薇乔线连续或“8”字缝合;术后B超复查子宫肌层回声尚均，定期随访预后良好，1例患者术后2年再次妊娠。7例卵巢妊娠患者行部分卵巢切除及1例腹腔妊娠患者行妊娠物清除和部分网膜切除后，术后随访B超和HCG均未见异常，无一例发生月经改变。
【参考文献】
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