作者：顾爱东，郭克逊，周廷亮，徐艳群
【摘要】 目的总结诊治原发性肝癌合并胆管癌栓的临床经验。方法回顾性分析38例行手术治疗的原发性肝癌合并胆管癌栓的病例资料。行根治术22例：其中20例原发灶切除并胆管取栓、T管引流;另2例行原发灶切除并胆总管切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合。16例行胆管取栓、T管引流。结果根治性手术及姑息性手术的1年、3年、5年生存率分别为65%、41%、14%及19%、6%、0，总的1年、3年、5年生存率为45%、26%、8%。结论早期诊断并积极外科手术治疗可延长原发性肝癌合并胆管癌栓患者生存时间，根治性手术效果较好。
【关键词】 原发性肝癌;胆管癌栓;诊断;治疗
原发性肝癌(PLC)合并胆管癌栓(BDT)致阻塞性黄疸，病情凶险，如仅进行对症治疗，预后极差，平均生存期仅3~6个月[1]。近年来随着诊断水平及外科手术技术的大幅提高，部分该类患者得以及时诊断并解除胆道梗阻、积极治疗肝癌，预后明显改善。现对我院1998年1月—2009年3月行手术治疗的该类患者38例临床资料进行回顾性分析，报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料本组经手术证实的原发性肝癌合并胆管癌栓患者38例，男25例，女13例，年龄29~80岁，平均53岁。有乙型肝炎或丙型肝炎病史者32例(84.2%)。
1.1.1症状和体征临床表现为肝区或上腹部胀痛不适、黄疸、皮肤瘙痒、纳差，常伴恶心、低热。
1.1.2影像学检查B超、CT或MRI检查示肝内占位，肝内外胆管扩张，胆总管多发性充盈缺损，阳性率100%，呈膨胀性条状，胆管壁多光滑完整。肝左叶癌17例，直径2～12 cm，均有胆管侵犯，肝总管受累11例;肝右叶癌15例，直径3～16 cm，右肝管均受累，其中延至肝总管10例;肝中叶6例，直径3～6 cm，双侧肝管及肝总管均受累。
1.1.3实验室检查血清结合胆红素升高，治疗前总胆红素37～626 μmol/L，平均204 μmol /L;结合胆红素21～520 μmol /L，平均186 μmol /L;甲胎蛋白(AFP)阳性29例(76.3%)，大于500 μg/L者22例(57.8%);CA-199阳性者27例(71.1%);癌胚抗原(CEA)阳性者3例(7.9%)。
1.1.4术后病理诊断①切除肝癌原发灶22例:有完整包膜者8例，无包膜者14例;肝细胞癌19例，胆管细胞癌2例，混合型1例。②胆管癌栓38例：其中肝细胞癌31例，胆管细胞癌3例，混合型4例。
1.2治疗方法切除PLC、癌栓取出、T管引流者20例，切除PLC并胆总管切除、胆肠Roux-en-Y吻合者2例。单纯行胆总管取栓、T管引流者16例。术后1个月内36例行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗。
1.2.1肝癌原发灶切除遵循左规则右不规则原则。左半肝切除9例，右半肝切除3例，右肝前叶切除3例，右肝后叶切除1例，右肝大部切除3例，肝右叶肿瘤剜除1例，肝中叶切除合并胆管切除2例。本组原发灶未能切除者为多发性肿瘤或单发肿瘤巨大致切除体积超过肝脏体积的50%(56.2%)，单发肿瘤合并门静脉、肝静脉癌栓(31.2%)，合并肝门淋巴结转移或远处转移(12.5%)。
1.2.2胆管取栓经肝总管切口及肝断面胆管二路会师法取栓12例，经胆总管切开用取石钳或血管钳或吸引器头取栓24例，胆总管切除2例。
1.3随访对所有患者进行随访，观察生存时间。
2结果
37例顺利出院。1例行根治性切除者，术后5天死于肝肾综合征。
2例行胆管切除患者出现胆漏，1个月内治愈。12例术后仍有黄疸，以肝细胞性为主;余5周内消退。术后胆道出血1例，保守治疗无效，再次剖腹结扎肝固有动脉及右肝变异动脉(肝右动脉来源于胃右动脉)止血成功。5例肝膈下感染，予B超下引导穿刺引流治愈。原发灶根治性切除22例中，14例生存1年，9例生存3年，5年生存者3例;姑息手术治疗的16例中，术后存活1年3例，存活3年1例;2组的1年、3年、5年生存率分别为64%、41%、14%及19%、6%、0，总的1年、3年、5年生存率为45%、26%、8%。患者主要死亡原因为肿瘤的复发、转移、阻塞性黄疸、感染及肝肾综合征。
3讨论
3.1术前诊断对于肝癌的诊断，临床症状体征、影像学、实验室检查相结合的原则已成共识。对于合并胆管癌栓患者，胆道梗阻症状及波动性黄疸具有重要提示作用。影像学检查对胆管癌栓的诊断和治疗具有非常重要的作用。
3.2胆管取栓我们认为，PLC合并BDT者应力争早期积极手术治疗，治疗原则是：优先解除胆道梗阻高压，切除原发灶。对于胆道梗阻严重、肝功能差或胆道感染严重者，可先行胆管取栓或术前经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)，以解除梗阻，控制感染，挽救肝功能，术后重新评估切除肝原发灶的可能性。
3.2.1单纯取栓胆管癌栓大多数与胆管壁无紧密粘连，侵犯胆管少，多呈紫色条索状或灰白色鱼肉状胆管型，可用取石钳、血管钳或吸引器头取出。但须注意以下几个问题：①有胆管癌栓但术前无影像学发现或术中肉眼未发现肝占位者，即胆管内肝癌，术中应用胆道镜或B超仔细检查以防漏诊;②术中常规应用胆道镜探查，以力争全部取出残留栓子、结石、血凝块等;③行肝内原发灶切除时应通过肝断面胆管取净1、2级胆管癌栓;④反复用生理盐水、蒸馏水、5-Fu等充分冲洗胆管并及时吸净，防止腹腔肿瘤细胞残留;⑤取栓后胆管出血者，应上延胆管切口至左、右肝管开口部，直视下确切止血，如缝扎无效，可用肾上腺素生理盐水纱条压迫止血或选择性肝动脉结扎，同时注意辨别寻找变异的肝动脉，手术止血应以简单、确切、有效为原则[4]，本组1例术后再发胆道出血，教训深刻。
3.2.2胆管切除对于胆管癌栓与胆管壁致密粘连浸润者，应考虑胆管癌的可能性，按胆管癌原则处理，行胆管切除、肝门成形、胆管空肠Roux-en-Y吻合。但会延长手术时间，增加术后并发症发生率。Shiomi等[5]比较了PLC合并BDT行胆管切除与未行胆管切除的生存率，两者无显著性差异，认为PLC合并BDT行原发灶切除加单纯胆管取栓是治疗该病的理想术式。提倡胆管内应放置尽可能大口径的T管，并适度长期保留，以利于术后胆道出血的处理，利于术后进行化疗药物的灌注，亦有助于癌栓复发时行胆道镜取栓或放置胆管内支架。
3.3原发灶切除行根治性切除术时应充分采用无血切肝技术[6]，以减少术中失血，减少并发症。手术野清晰，术者可以从容确切解剖较大管道，避免损伤余肝，保证有效剩余肝脏体积，并能清晰辨认血管内或胆管内癌栓，充分取栓，达到既彻底手术又保证手术质量，防治并发症的目的。对于无法行根治术者，尽量取出癌栓即可。避免强求分离肝实质内癌栓，以免引起严重出血。
参考文献
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[6]丁义涛.原发性肝癌外科手术过程无血切肝技术的应用[J].中华肝胆外科杂志，2007，13(1)：7-9.