关于漏气音听诊法在左侧双腔支气管导管插管定位中的应用

作者：唐锦荣，陈永红，缪永辉

【摘要】 目的 比较普通听诊法、漏气音听诊法用于左侧双腔支气管导管（L-DLT）插管定位的临床效果。方法 60例ASAⅠ-Ⅱ级需行单肺通气（OLV）的患者，按导管插管定位方法分成2组，每组30例。普通听诊法组：麻醉诱导后插入L-DLT，根据两肺分别行OLV时呼吸音的听诊情况调节插管深度定位。漏气音听诊法组：插入L-DLT通过声门后行左支气管腔通气，听诊以L-DLT气管腔漏出的气流声的变化定位。观察记录2组插管定位时间、OLV时气道峰压、临床定位满意率。结果 漏气音听诊法定位时间明显短于普通听诊法定位时间，分别为（151.2±44.5）s和（35.1±11.7）s (P&<0.01)；漏气音听诊法临床定位满意率高于普通听诊法，分别为86.7 %和66.7 %(P&<0.05) 。结论 漏气音听诊法行左侧双腔支气管插管定位较普通听诊法定位时间短，临床定位满意率高。
【关键词】 气管插管；双腔支气管导管；导管定位
　　以双腔管插管行单肺通气(one lung ventilation， OLV)时，双腔管位置的正确与否非常重要，当双腔管的位置错误时会出现低氧血症、气道损伤、肺萎陷不良等［1］。因此，双腔支气管导管(double-lumen tube， DLT)准确就位成为胸外科手术麻醉的关键技术。通过临床探索，发现插入左侧双腔支气管导管（L-DLT）时可以利用支气管腔正压通气时导管气管腔中气流泄漏声音的变化指导DLT满意就位，在无其他设备的情况下取得较好的临床效果。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 60例术中需行单肺通气的成年患者，ASAⅠ-Ⅱ级。术中常规监测血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、呼气末二氧化碳分压（PET-CO2）。麻醉诱导：咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、阿曲库铵0.5 mg/kg顺序静脉注射。
　　1.2 方法 麻醉诱导后，将Robert-Shaw型L-DLT插入气管内，按照不同的插管定位方法分为普通听诊法组和漏气音听诊法组，每组30例。身高160 cm以上的患者采用F37导管，身高160 cm及以下的患者采用F35导管。
　　1.2.1 普通听诊法定位 插管后将导管一直送到遇到阻力为止，分别向气管套囊和支气管套囊注气，检查两肺呼吸音与插管前是否相同，然后分别行左右OLV，当气道峰压小于25 cmh3O（1 cmh3O=0.098 mmHg）时非通气肺的呼吸音消失， 通气肺的上、下肺叶呼吸音正常则固定导管。否则重新调整导管深度，重复以上操作，直至两肺分隔良好。
　　1.2.2 漏气音听诊法定位 L-DLT通过声门后向左旋转90°，向支气管套囊注气约1 ml(使支气管套囊少量充盈)，麻醉机呼吸回路直接接左侧分支，手控持续正压通气，同时左手持L-DLT缓慢推进，右耳贴近导管气管腔开口，仔细听辨从L-DLT气管腔漏出的气流声的变化。一旦漏气声突然减弱或消失，再推进1～1.5 cm后将气管套囊和支气管套囊注气至适当压力固定导管。
　　1.2.3 观察指标 观察记录2组插管定位用时、术中术侧肺萎陷情况、OLV时气道峰压。2组患者均于置体位后再次分别听诊两肺呼吸音。术中术侧肺萎陷良好、OLV时气道峰压＜30 cmh3O认为临床定位满意。
　　1.3 统计学处理 计量指标采用x±s表示，应用t检验；计数指标采用χ2检验；P&<0.05认为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　2组患者在身高、体重、年龄、性别、开胸侧别、手术类型等方面无显著性差异(P&>0.05)，见表1。
　　指标统计结果显示：漏气音听诊法定位时间明显短于普通听诊法(P&<0.01)，术中两肺分隔OLV时气道峰压无显著差异，漏气音听诊法组临床定位满意率高于普通听诊法组(P&<0.05)。见表2。表1 2组患者一般情况表2 2组DLT定位比较
　　3 讨 论
　　对于某些胸部疾病如肺癌、食管肿瘤、支气管胸膜漏、气管支气管破裂、大咯血等手术， 放置DLT可提供有效的通气并防止病侧肺的血、痰液流入健侧，同时术侧肺萎缩可为术者提供良好的暴露［2］。Robert-Shaw型DLT无隆突钩，容易通过声门，插管方法与单腔气管导管基本相同，且内径相对较大，通气阻力较小，因此较为常用。但又因其无隆突钩，定位相对较难。临床常用的双腔管定位方法有多种，如听诊法、气泡溢出法、PET-CO2监测法等，纤维支气管镜（FOB）定位法是金标准，但需要专门的设备，普及有困难。
　　笔者受气泡溢出法的启发，创新研究应用了漏气音听诊定位法。其原理如下：DLT通过声门后，支气管腔正压通气时气流有3种途径：①进入两肺，②经导管与气管间隙由口腔溢出（因气管套囊未充气），③经DLT的气管腔溢出（此气流可方便地被操作者监听）。推进DLT，当支气管套囊嵌入左主支气管时，经DLT气管腔溢出的气流将立即减少或消失。因此通过监听DLT气管腔漏气音的变化可以比较准确地判断DLT前端的位置。向支气管套囊注气的目的是使支气管套囊适度充盈，理想的充气量（约1 ml）应使支气管套囊的外径略大于左总支气管内径且小于气管内径，这有利于嵌入时及时产生显著的漏气音听诊变化，避免插入过深。推进DLT时还可以适当压迫支气管套囊的指示气囊来调整支气管套囊的外径。 　　普通听诊法对插管深度本身无指示作用，仅是临床检查肺隔离效果的方法。Smith等［3］、Lewis等［4］报道尽管通过仔细听诊确认DLT已“正确”到位，但经FOB检查发现其错位率仍高达48%和38%；国内朱彪等［5］、梁伟民等［6］也报道普通听诊法的错位率达40%和45%。漏气音听诊在插管深度上具有明显的定位指示作用，从本组观察结果看，不仅定位时间较普通听诊法明显缩短，而且定位临床满意率也较高。但本组也观察到，有1例插管时发生了左侧支气管导管误入右侧主支气管的情况，经退回气管内重新插入纠正，可能与使用重复消毒的导管有关。另外，普通听诊法定位组中有4例、漏气音听诊法定位组中有2例，虽然平卧OLV 时气道阻力正常，但手术中侧卧位时发生气道阻力增高＞35 cmh3O，提示在改变体位后DLT可能发生移位。梁伟民等［6］报道放置手术体位后，双腔管位置可发生改变，发生率为18.3%，大多为过浅（81.82%）。推测支气管套囊滑出部分堵塞对侧支气管开口，或过深使气管隆突阻挡部分气管腔开口，或者左上肺叶支气管开口受阻是气道阻力增高的原因。这说明在定位时插管深度至关重要。漏气音听诊法定位时由于能根据经气管腔溢出的气流声的显著变化推断导管管端位置，不仅缩短了定位时间，而且避免插入过深或过浅，从而提高了临床定位满意率。
　　双腔管支气管前端在主支气管内的平均安全界限，据Benumof等［7］测得在左侧为16～19 mm，在右侧仅为1～8 mm。由于左侧主支气管较长，安全界限较大，漏气音听诊定位法更适合L-DLT的定位。原则上右侧胸内手术应选择左双腔管，左侧胸内手术应选择右双腔管。由于置入右双腔管后顾虑右侧管的侧孔与右上肺支气管口不能准确对位，影响右侧单肺通气时的肺泡通气面积，当左侧胸内手术不涉及到左支气管时亦可以选用左双腔管，因此施行OLV时常使用L-DLT。在无FOB的基层医院，本方法的临床意义就显得更加显著。
　　漏气音听诊法用于L-DLT定位相对准确，临床实施简便，具有一定的临床价值，值得在无FOB的基层医院推广。至于其内镜下的定位准确率以及是否可以推广用于右侧DLT有待进一步临床研究。

【参考文献】
［1］ Brodsky JB， Shulman MS， Mark JB. Malposition of left-side double-lumen endobronchial tubes ［J］. Anesthesiology， 1985，62(5):667-669.

［2］ Brodsky JB. Con: proper positioning of a double-lumen endobronchial tube can only be accomplished with the use of endoscopy ［J］. J Cardiothorac Anesth，1988，2（1）:105-109.

［3］ Smith GB， Hirsch NP， Ehrenwerth J. Placement of double-lumen endobronchial tubes. Correlation between clinical impressions and bronchoscopic findings ［J］. Br J Anaesth，1986，58(11):1317-1320.

［4］ Lewis JW Jr， Serwin JP， Gabriel FS，et al. The utility of a double-lumen tube for one-lung ventilation in a variety of noncardiac thoracic surgical procedures ［J］. J Cardiothorac Vasc Anesth， 1992， 6(6):705-710.

［5］ 朱 彪，缪长虹，薛张纲，等.气流法在左侧双腔支气管定位中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（3）:204-205.

［6］ 梁伟民，俞洁璐，张 洁.不同方法判断双腔支气管插管位置的比较［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（3）:183-184.

［7］ Benumof JL， Partridge BL， Salvatierra C， et al. Margin of safety in positioning modern double-lumen endotracheal tubes ［J］. nesthesiology，1987，67(5):729-738.