【摘要】 目的 探讨护士对老年人群单纯记忆性轻度认知障碍（mild cognitive impairment， MCI）的早期识别作用。方法 通过护士研究者对110名高龄老年人群的认知障碍状况进行深入调查，采用MMSE量表和痴呆分层量表2（dementia rating scale-2， DRS-2）识别单纯记忆性MCI的人群，同时对不同认知功能状态的相关因素进行比较和分析。专家评定小组进行会诊作为认知功能的最终诊断，计算护士组的诊断符合率。用鉴别分析（discriminant function analysis， DFA）进行各个认知项目的贡献性分析，提高护士对老年人群单纯记忆性MCI的早期识别作用。结果 老年人群的年龄、性别和抑郁指数与单纯记忆性MCI无显著相关性，而教育程度、自理能力以及MMSE量表分数、DRS-2量表分数均与单纯记忆性MCI显著相关。以护士为主的研究者对本组老年人群单纯记忆性MCI诊断的符合率为95.8%。DFA分析显示以记忆力为主的细微认知改变是鉴别诊断单纯记忆性MCI的重要依据。结论 护士在识别和诊断老年人群的单纯记忆性MCI中发挥重要作用。
【关键词】 轻度认知障碍 老年人群 早期诊断 护士
轻度认知障碍（mild cognitive impairment， MCI）的早期鉴别是老年人群的重要研究课题，认知护理和早期鉴别仍然是老年病房护士护理的重要工作。但目前，人们对介于老年认知功能减退和痴呆之间的MCI的识别和诊断仍然困难重重。MCI已经作为一个独立的实体疾病被认识和诊断。MCI患者的痴呆风险增高，因此早期识别和干预MCI能延缓老年人发展为痴呆的风险和进程［1-3］。一些细微的认知改变尚未在临床上得到足够的重视和觉察，目前MCI的识别、诊断和评估工具尚缺乏共识，不同的研究获取的结论差别明显［4-5］。最新的MCI诊断标准将其分为单纯记忆性MCI、多层面认知功能轻度损伤性MCI和单纯非记忆性MCI［6］。本研究拟全面评估护士对老年人群单纯记忆性MCI的早期识别和诊断作用。
1 资料和方法
1.1 病例来源 所有患者均来自哈尔滨医科大学第一临床医学院老年病房的定期保健对象。入选标准为：年龄&>80岁，长期随访&>5年，医疗档案齐全，医生、护士、患者及家属均保持长期沟通，能够获取正确和详细的认知功能状况和进展。排除标准：随访时间&<5年，医疗档案不完善，患者或者家属不能配合研究。所有患者均签署知情同意书并经过哈尔滨医科大学伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 单纯记忆性MCI的识别与诊断 评估者由1名副主任护师带队，包括1名老年科副主任医师，2～3名主管护师以上的老年科护士和2～3名老年科护士组成。所有的研究者均于研究前进行统一的培训，采用一次性深入调查方法评估，每次持续1～2 h，内容包括一般状况、认知能力和健康状况。所有数据均经过该组的护士和医生收集获取。一般状况评估包括年龄、性别、受教育程度（分为高中以下、高中和高中以上3个等级）、婚姻状况（目前有配偶或目前无配偶）以及自理能力（自理或非自理）。抑郁指数通过老年抑郁指数（geriatric depression scale， GDS）获得，GDS&>5分为抑郁，GDS&<5分为正常。简易精神状态检查量表（MMSE量表）评分用于筛查和诊断痴呆，MMSE&<24为轻度痴呆，MMSE&>24为无痴呆，MMSE不用于诊断MCI。在无痴呆人群中，进一步使用痴呆分层量表2（dementia rating scale-2， DRS-2）诊断MCI。该量表共5个分层，分别为创造能力、概括能力、记忆力、注意力和集中能力，将各个分层的分数合计得到最后的总分（0～144分）。
1.2.2 分组诊断与认知相关因素的分析 本组110名高龄老年人群根据护士研究者的诊断，分为无MCI 59例（53.6%）、单纯记忆性MCI 24例（21.8%）和可疑痴呆27例（24.5%）。分析和比较各个认知相关因素，包括一般因素和各个量表的认知项目在不同组间的诊断意义。
1.2.3 诊断符合率评估 通过院内神经科、精神科和老年医学的临床医学专家小组联合会诊，对入组人群的认知功能进行再次评估，作为最终诊断标准。将护士组的诊断结果与之比较，计算诊断符合率。用鉴别分析（discriminant function analysis， DFA）进行各个认知功能亚项在诊断单纯记忆性MCI中的贡献性分析。
1.3 统计学处理 用SAS 9.1.3进行数据统计。所有的评分均取平均数，组间率的比较用χ2检验或Fisher确切概率法，组间评分的检验用完全随机设计的方差分析。2组间的一致性检验采用McNemar检验。用逻辑回归计算DFA的模式系数（pattern coefficients）判断和比较各个量表项目的贡献性。检验水准：α=0.05。
2 结 果
2.1 认知功能障碍的相关因素分析 3种认知功能状态老年人群的社会状况、抑郁指数、MMSE平均分数和DRS-2平均分数的比较结果见表1。老年人群的认知功能状况与年龄、性别以及抑郁指数无显著相关性（P＞0.05），但是与文化程度、婚姻状况和有无配偶有显著相关性（P&<0.05）。
2.2 不同认知项目在单纯记忆性MCI的贡献性 以院内专家组的诊断为标准，护士研究组的整体诊断符合率为95.2%，其中无MCI组的诊断符合率为98.3%，单纯记忆性MCI组的诊断符合率为95.8%，可疑痴呆组的诊断符合率为88.7%。鉴于不同的认知参数在单纯记忆性MCI的诊断中的贡献性不同，本研究通过辨别分析方法计算DFA模式系数，比较和鉴别了不同的认知相关因素在识别单纯记忆性MCI的贡献性。由表2可见，DRS记忆力和教育程度在单纯记忆性MCI的诊断中具有独立贡献意义。表1 老年人群的认知功能状况与一般社会状况的相关性比较表2 MCI的DFA模式系数α 模式=无MCI人群/（单纯记忆性MCI+可疑痴呆人群）；β 模式=单纯记忆性MCI/（无MCI人群+可疑痴呆人群）
3 讨 论
老年人群的认知功能呈随龄性降低，早期识别MCI对于预防和延缓老年痴呆，尤其是阿尔茨海默病（AD）有重要的意义［2］。但是，目前MCI的鉴定和分类仍然非常困难，缺乏统一的标准，而且MCI的发病率也随文献和方法的差异有很高的变异率（1%～36%）［4-5］。本组研究获取的21.8%的老年人群单纯记忆性MCI，比部分文献报道的单纯记忆性MCI发病率（4%～6%）高，接近文献报道的整体MCI发病率（17%～34%）。这表明MCI不仅存在，而且可能比较广泛。国外的老年人居住于专业的护理机构的比例很高，经过培训的护士在日常护理中对MCI的早期识别和发现起到重要的作用。目前国内的老年专业护理机构稀缺，老年科护士的系统培训也不足，这使老年认知功能障碍的早期发现成为难题。我们利用本病房长期治疗、护理和随访的老年人群资源，系统培训神经保健高级护士，对老年认知功能障碍进行全面评估，早期发现和识别MCI，尤其是单纯记忆性MCI。这些研究结果对老年精神神经保健具有指导价值。本组研究者以护士为主，她们具有较高的精神神经护理水平，能够获取真实可靠的数据。以院内专家小组的诊断为标准，以护士为研究主体的研究小组的MCI诊断显示很好的符合率。
单纯利用简单的量表工具诊断神经认知功能障碍有很高的主观性。目前的MCI诊断还是需要结合临床和鉴别诊断，进行综合性诊断。但是为了提高培训的高级护士对早期单纯记忆性MCI的诊断能力，我们通过DFA鉴别分析MMSE和DRS-2量表的各个项目对早期单纯记忆性MCI的诊断和鉴别诊断贡献性，这对提高护士对早期MCI的识别率、降低主观性有重要意义。DFA是一种鉴别分析模式，它通过计算2个模式相关系数，逐步回归后鉴别和分辨各个项目在诊断疾病和排除疾病中的贡献性。结果显示，DRS记忆力和教育程度在识别单纯记忆性MCI中具有独立的贡献性。这个结果对于指导高级护士通过量表早期识别和诊断单纯记忆性MCI有重要的指导和参考价值。
本研究结果显示，经过培训的高级老年科护士能够在早期单纯记忆性MCI的识别中发挥重要作用。这种老年精神保健和护理体系在日趋老龄化的中国具有重要的借鉴价值，它将大大降低老年科医生的工作负荷，提高对老年人群的认知功能监测能力。
参考文献
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