【关键词】 流产
虽然我国国民生活水平有了很大提高，优生优育也在普及，但由于职业妇女生育年龄不断增大，流产率及剖宫产率也呈较高的增长趋势，妊娠的并发症之一胎盘植入的发病率也呈增高趋势。现对我院及邳州市人民医院1998年1月—2007年12月产科门诊因流产后阴道反复出血就诊，经临床手术及病理证实的9例胎盘绒毛植入病例的超声表现进行回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 病例资料 9例患者既往均有流产史，其中4例有剖宫产史。均因流产后阴道反复出血就诊，出血时间最短9天，最长32天；其中1例为人工流产后无性生活史闭经40天后反复阴道出血。年龄25～41岁，平均33.8岁。超声检查均在子宫内发现异常病灶。4例行子宫切除术：2例病灶位于宫体、较大，1例病灶位于宫体合并腺肌症，1例病灶位于剖宫产瘢痕部位、较大；4例均出血较多。3例剖宫产瘢痕部位病灶较小者行病灶切除术。2例病灶位于黏膜下、较小，用甲氨喋呤及米非司酮治疗1周后病灶缩小、血供明显减少，行宫腔镜引导下病灶挖除术。术后病理诊断均为胎盘绒毛植入。
1.2 仪器 日本Tosiba nemio-30、德国Simenz sonoline-G50彩色超声诊断仪，3.5 MHz凸阵常规探头及7.5 MHz阴道探头。
1.3 检查方法 膀胱适度充盈后经腹部常规探查，行纵切、横切及斜切等多切面扫查子宫内、外，发现病灶后，经阴道探查。对于肥胖者直接行阴道探查。出血较多患者用2%碘伏消毒，检查后与临床医生联系嘱用一定量抗生素。
仔细观察病灶部位，是否浸润肌层及浸润深度、范围，病灶周围及内部血流情况，并记录。
2 结 果
9例中4例病灶位于剖宫产瘢痕部位，5例非剖宫产中2例病变范围较小、位置较浅位于黏膜下肌层，3例范围较大、位置较深达浆膜下肌层。2例误诊，其中1例病灶位于剖宫产瘢痕部位误诊为子宫肌瘤，另1例误诊为部分性葡萄胎。1例漏诊，为子宫腺肌病合并胎盘绒毛植入。9例经病理证实均为肌内发育及形态正常的绒毛侵入。
所有病例二维超声表现为病灶部位子宫内膜边界不清、子宫壁增厚，正常回声之肌层变薄，代之以有边界的片状强回声为主的蜂窝状或筛孔状回声区。彩色多普勒于病灶周边及内部探及丰富血流信号（图1），频谱多普勒见周边主要为中低速静脉频谱，内部呈低阻力动脉频谱，无一例动静脉瘘。其中合并腺肌病1例二维超声表现复杂，彩色多普勒表现彩色血流信号杂乱；但频谱多普勒特征与其他病例一致，子宫其他部位显示有腺肌病表现。
图1 胎盘绒毛植入彩色多普勒血流信号
3 讨 论
3.1 胎盘绒毛植入（或胎盘植入）的形成机制 绒毛组织具有侵蚀性特征，胎盘绒毛种植取决于绒毛侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡［1］。正常妊娠绒毛组织侵蚀子宫内膜而不进入肌层，当由于流产、子宫内膜炎等多种因素导致内膜损伤，妊娠后子宫蜕膜形成不均，特别是蜕膜的海绵层缺乏，而致绒毛侵入肌层造成绒毛植入；而剖宫产瘢痕导致内膜缺陷，当子宫内膜、间质、蜕膜缺乏或有损伤，胎盘如在此着床，绒毛就会侵入子宫肌层。
3.2 胎盘绒毛植入的诊断 胎盘植入是妊娠较少见的严重并发症，绝大多数发生在妊娠晚期及足月妊娠，妊娠早、中期较为罕见。早期妊娠胎盘绒毛植入文献报道［2-3］几乎均在流产或引产后超声检查发现。笔者认为妊娠早期及中期胎盘绒毛植入或胎盘植入在终止妊娠前超声检查不易被发现，一方面与无临床症状患者并不就诊有关，再就是与胎盘绒毛植入的范围、深度及内膜损伤的程度，尤其是与随着妊娠时间的延长有关。可能与妊娠早期及中期病灶范围较小因而不易被发现有关。 转贴于 由于有剖宫产史者发生植入性胎盘的概率远高于无剖宫产史者约35倍［2］，因此对于具有流产后反复出现阴道出血的病例伴剖宫产瘢痕部位异常病灶者，首先应考虑本病。
3.3 胎盘绒毛植入的超声表现 本组中所有流产后胎盘绒毛植入的二维超声表现为病灶部位子宫内膜边界不清、子宫壁增厚，正常回声之肌层变薄，代之以有边界的片状强回声为主的蜂窝状或筛孔状回声区；彩色多普勒于病灶周边及内部均探及丰富血流信号，频谱多普勒探及周边以静脉血流为主，内部为低阻力动脉频谱，无一例动静脉瘘。有报道中期妊娠胎盘植入病变胎盘与子宫肌层接触的部位有速度较高的静脉血流［1］，本组所有病灶内部探及低速低阻动脉血流频谱，而在病灶周围探及静脉血流均为中低速度，可能与妊娠时间较短及流产后体内激素水平下降致血流速度下降有关。
3.4 鉴别诊断
3.4.1 与部分性葡萄胎鉴别 本组中1例误诊为部分性葡萄胎，系因经验不足且流产前超声资料不完善所致。部分性葡萄胎二维超声表现为可见蜂窝状病灶，但仔细观察此处肌层变薄系病灶挤压所致，病灶并未侵入肌层；另外，葡萄胎为水泡状绒毛，故彩色多普勒显示蜂窝状回声区内血流信号不丰富。
3.4.2 与侵蚀性葡萄胎鉴别 由于侵蚀性葡萄胎其绒毛侵蚀、破坏周边正常组织并可向宫外发展，子宫内二维超声表现为子宫增大，呈“千疮百孔”状，病灶边界不清；频谱多普勒显示侵蚀性葡萄胎具有滋养层周围血流频谱［4］，即：①极低阻力动脉频谱；②大量的静脉频谱；③动静脉瘘性频谱，当绒毛侵蚀子宫肌层小动脉时易形成动静脉瘘；④能量多普勒显示子宫切面血流面积显示率显著大于与其他妊娠有关的子宫切面血流面积显示率［4］。
3.4.3 与胎盘部位滋养细胞肿瘤鉴别［5］ 胎盘部位滋养细胞肿瘤文献报道较少，是一种罕见的疾病，该病是由一种过渡类型滋养细胞组成，这种细胞以分泌胎盘催乳素（hPL）为主。因这种细胞可代替血管壁细胞，但并不破坏血管引起出血。超声表现为子宫增大，宫内未见胚囊，其超声特征为囊状回声，彩色多普勒显示囊状回声为低阻力扩张的血管。
3.4.4 与子宫腺肌病合并胎盘绒毛植入鉴别 此种情况比较少见。如绒毛附着以外的宫壁肌层见异位病灶则超声表现相对简单、明确，但如绒毛植入于内膜异位处子宫肌层则其病灶回声相对复杂。本组中1例子宫腺肌病合并胎盘绒毛植入病例病灶部位血流信号相对增多而不规则，且边界不清，但呈筛孔状的病灶内血流信号稍丰富，频谱多普勒血流特征与本病其他病例相符。
参考文献
［1］ 林 静.彩色多普勒超声在中期妊娠完全性胎盘绒毛植入诊断中的应用［J］.中国医学影像技术，2004，20（增刊）：77-78.
［2］ 黄素琴，刘 卫，杨秀凤.早期妊娠胎盘绒毛植入［J］.现代妇产科进展，2004，13（4）：312.
［3］ 王晓燕，何鲜辉，侯 军，等.剖宫产后早期妊娠胎盘绒毛植入［J］ .现代医药卫生，2003，19(9)：1132.
［4］ 谢红宁.妇产科超声诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：218、234.
［5］ 李志安.临床超声影像学［M］. 北京：人民卫生出版社，2003：1394.