关于经桡动脉行冠状动脉腔内支架植入术患者的护理

【摘要】 目的 探讨经桡动脉行冠状动脉腔内支架植入术患者的护理措施。方法 对71例经桡动脉行冠状动脉腔内支架植入术患者进行术前、术中、术后护理。结果 71例病例均成功行支架植入术，术中、术后未发生并发症。结论 完善的术前、术中、术后护理是经桡动脉行冠状动脉腔内支架植入术成功的重要保证。
【关键词】 冠状动脉；桡动脉；支架；介入治疗；护理
冠状动脉内支架植入术是治疗冠心病的一种介入方法，能防止冠状动脉血管弹性回缩并通过外力使斑块固定在管壁与支架之间，使管腔内的粥样斑块被压缩、裂解、血管重构、内腔扩大。因支架植入术能有效抑制血管弹性回缩和负性重塑，可显著降低冠状动脉再狭窄，故是治疗冠状动脉成形术后冠状动脉急性闭塞和减少术后再狭窄的有效方法。传统的冠状动脉腔内支架植入术治疗多采用股动脉径路，但易发生动静脉瘘、假性动脉瘤、出血等并发症，且术后需卧床制动24 h，对患者十分不便。新近经桡动脉径路，则能显著减少穿刺点并发症，术后患者无体位限制［1］。现将我院2005年12月—2008年4月，经桡动脉行冠状动脉腔内支架植入术治疗冠心病的护理经验总结如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组71例，男51例，女20例，年龄40～79岁。平均（63±4.3）岁，临床有典型的心绞痛表现及心肌缺血的证据，无抗凝治疗禁忌证。
　　1.2 手术方法 患者仰卧位，2%碘伏常规消毒，掌心向上，手腕部呈伸展姿势，选择桡动脉搏动明显处为穿刺点，穿刺点定位于腕横纹上0.5～1 cm处， 2%利多卡因局麻后，以30°～40°角穿刺桡动脉，有搏动性回血后送入桡动脉导引导丝，退出穿刺针，沿导丝导入6F桡动脉鞘管。鞘管内注入肝素5 000 U、硝酸甘油0.1～ 0.2 mg或利多卡因50 mg或维拉帕米1～2 mg。随后行冠状动脉造影，并对冠状动脉狭窄≥70%处应用球囊导管扩张病变部位，再将支架导管送至病变部位，以8～16个大气压扩张球囊释放支架［2-3］。
　　1.3 结果 本组所有病例均成功完成桡动脉穿刺。所有病例均成功行支架植入，支架平均长度(3.0±2.5) mm，支架平均直径为(2.8±0.2) mm。介入支架植入成功率为100%。术中造影结果示冠状动脉狭窄度由术前(86.0±7.7)%降至术后的0～10%。术中、术后未发生并发症。
　　2 护 理
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 心理护理 针对患者恐惧、焦虑进行心理疏导，请手术成功的患者介绍经验感受，进行体会交流，消除患者的疑虑心理，树立信心。使患者认知相比传统的经股动脉入路手术，桡动脉位置表浅，附近没有重要的神经和血管，穿剌不易发生神经血管损伤; 桡动脉血管内径细，易于压迫止血;穿剌伤口处理简单，术后无需长时间被动限制体位。消除恐惧、焦急心情，配合介入治疗。
　　2.1.2 术前准备 ①术前常规口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷负荷量300 mg后75 mg/d；②常规行腕部备皮、碘、药敏皮试；③术前6 h禁食；④检查出心肌酶谱、凝血时间、凝血酶原时间、血常规；⑤备好术中所用的各种物品和抢救药品及器械。
　　2.1.3 桡动脉准备 Allen试验判断手部桡、尺侧动脉形成的掌浅弓和掌深弓是否畅通，以免术后发生手缺血、损伤或坏死。Allen试验正常是行桡动脉手术的首要条件。阳性为桡动脉穿刺适应证。术者用双手拇指同时按压桡动脉和尺动脉，作6～7次掌指屈伸运动，手掌变白色时解除对尺动脉的压迫，持续压迫桡动脉，其手掌颜色在10 s内变为正常说明侧支循环存在为阳性，可进行桡动脉穿刺。桡动脉路径护理入院后立即采取桡动脉保护措施，避免桡动脉路径血管、皮肤的破坏。不在手腕部进行动静脉穿刺、置管、输液。避免术肢皮肤受损及感染等。
　　2.2 术中护理 协助患者仰卧于X线台，常规心电监测，心电监护的电极敷贴及导联线不影响透视结果。下肢建立静脉通道，以便及时静脉输注药品。做好应急抢救工作，除颤器及临时起搏器、急救药品应放在方便、固定的位置，以便使用。患者手臂外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以便于穿刺。常规消毒整个手掌及前臂至肘关节以上10 cm。协助医师备好介入器材并摆放在手术台上，配好肝素化所需的肝素液。
　　术中护士熟练掌握导丝、鞘管、扩张球囊、支架介入器材的规格性能、使用。插管时，操作者动作宜轻缓，尽量缩短手术时间。避免反复穿刺诱致桡动脉痉孪。插管过程中，严密观察有无发生桡动脉痉孪。注意肢体保暖，避免寒冷对血管的刺激。术中严密观察心电图、呼吸和血压、面色、意识状态变化。注意询问患者心前区有无疼痛不适，术侧手臂有无疼痛、麻木等感觉。观察术侧手指和手掌的温度、颜色变化。如出现臂部疼痛、麻木、手指发凉、颜色苍白提示痉孪，应暂停操作，向桡动脉内注入硝酸甘油0.1～0.2 mg、利多卡因50 mg或维拉帕米1～2 mg。
　　待症状消失后继续手术。注意导管导丝刺激诱发心律失常，一旦出现二联律、三联律或室性心动过速时，应立即退出导管导丝，心律失常仍不消除者，可静推利多卡因。注意插导管、导丝时可致冠状动脉动脉夹层甚或小血管分支破裂［4］。若胸痛、血压下降，警惕心包填塞、急性心肌缺血的支架植入并发症。 术后即刻拔除动脉鞘管，用TR-Band桡动脉绑带压迫穿刺点，通过附带的导管用注射器注入空气使球囊膨胀压迫止血，确认穿刺点无出血。
　　2. 3 术后护理
　　2.3.1 末梢血液循环的观察 本组用日本TERUMO公司生产的TR-Band桡动脉止血绑带。 由透明材料制成，与传统弹力绑带相比，具有包扎止血操作简便，直接观察穿刺点是否有出血或血肿，不引起手部血液循环障碍的优点。术后每15～30 min 观察一次穿刺处有无渗血、压迫位置是否移动，手掌有无苍白、青紫、肿胀疼痛、麻木及异样感觉，触摸手指皮肤温度。
　　2.3.2 手部的护理 术后桡动脉充气带压迫止血中，嘱抬高术肢30°～40°，减少因静脉回流不畅致手部肿胀及患者的不适。患者手掌腕部伸直，腕关节制动4～ 6 h，尤其是术后2 h内避免做屈腕动作。 24 h内上肢避免剧烈活动，不用力、不紧握拳头、不做支撑动作。术后48～72 h内避免在术测肢体测血压、采血及输液、提重物等，以免加重手部肿胀或难以正确判断因渗漏还是出血所致的肿胀。1周内勿用手搔抓穿刺点以防出血感染［5］。24 h内密切观察术肢手指活动是否灵活，有无运动或感觉异常。术后短时间内腕围若局部有渗血或血肿，则提示包扎过松或位置不正确，重新包扎注气或调整位置。本组3例出现术后手部肿胀增大，发麻，考虑压迫过紧，经放气减少球囊气体而减压、抬高手臂后肿胀消失。
　　2.3.3 止血绑带加压时间 术后2 h穿刺点无渗血，可第1次放气3 ml，术后4 h放气2 ml，术后12 h确认伤口出血停止，可排空球囊内气体，解除止血绑带。在放气减压过程中有出血，将空气重新注入球囊止血，适当延长解除止血松绑带的时间［6］。 2.3.4 预防感染 遵医嘱常规静脉输注抗生素3天。解除止血绑带后，遵守无菌操作，换药一次，保持穿刺处干燥清洁。
　　2.3.5 支架内血栓的预防和监护 严格抗凝治疗：急性和亚急性血栓形成是支架植入术后的并发症。常发生在植入支架后24 h内及2周内。情绪紧张常是导致冠状动脉痉挛的诱因。持续剧烈的冠状动脉痉挛可致支架内血小板聚集，血栓形成或血管闭塞。注重心理护理。关键在术后抗凝用低分子肝素5000 U皮下注射，2次/d，5～7天。口服肠溶阿司匹林 300 mg/d，后减为100 mg/d长期维持。氯吡格雷75 mg/d，维持9～12个月。用药期间严密监测出凝血时间及凝血酶原时间，根据监测结果指导抗凝药的使用。观察皮肤、穿刺部位有无淤血及其他出血倾向。严密观察心电监护仪ST-T变化，监护心绞痛有无再次发生，经常询问患者有无胸闷、胸痛、出汗、心悸等症状，观察血压是否降低。一旦出现上述情况，预示支架血栓形成或冠状动脉急性再闭塞的可能，立即向医生汇报，必要时溶栓治疗，做好急诊PTCA或冠状动脉搭桥术的各项准备［3］。
　　2.3.6 出院指导 遵医嘱按时服氯吡格雷、阿司匹林，用药期间定时监测血小板，肝功能及出凝血时间，指导患者用软毛刷刷牙，观察皮肤黏膜有无淤斑等出血现象，出院后定期到医院检查。发现异常及时来院就诊。
　　3 讨 论
　　经股动脉穿刺行冠状动脉腔内支架植入术是治疗冠心病的介入治疗的经典途径，但有局部并发症较多和术后限制患者活动等不足。1989年报道经桡动脉途径行支架植入术，经桡动脉路径优点:①桡动脉表浅，易于压迫止血；②患者在冠状动脉造影结束后可下床行走，无需卧床体息24 h，避免了卧床不适及可能并发血栓和肺栓塞；③避免因局部出血、血肿而需输血或血管外科手术的并发症［7］。冠心病的微创介入治疗方法，要求优质、完善、精心的专科护理，完善的术前、术中、术后护理是顺利进行手术、减少并发症和取得手术成功的重要保证。
【参考文献】
［1］ 肖 华，李志粱，陈爱华，等.经皮桡动脉入路直接冠状动脉介入治疗急性心肌梗死［J］.第二军医大学学报，2007，28(2):175-178.

［2］ 杨省利，吕安林，蔚虎文，等.经桡动脉冠状动脉介入诊治患者的护理［J］.护理学杂志，2005，20(1):21-23.

［3］ 杨省利.冠状动脉内支架植入患者术后护理［J］.中华护理杂志， 2000，35(2):82-84.

［4］ 陆 锐，姚 民，乔树宾，等.不同类型5F共用型造影导管在经桡动脉径路冠状动脉造影中的应用［J］.中华心血管病杂志，2005，33(1)：62-65.

［5］ 黄晓萍 .老年患者经桡动脉行冠心病介入治疗的护理［J］.解放军护理杂志，2007，24（10）:53-54.

［6］ 李清玉，吕 丹.桡动脉充气止血绑带在桡动脉介入治疗术后的应用和护理［J］.解放军护理杂志，2008，25(2B) :46-47.

［7］ 赵全明，吕树铮，田 磊，等.70岁以上老年患者经桡动脉冠状动脉造影和支架术的临床观察［J］.中华老年医学杂志，2004， 23（8），569-570.