【摘要】 目的 比较前壁和下壁心肌梗死患者二尖瓣装置的结构特征，以探讨此两种情况下二尖瓣反流的不同机制。方法 研究对象为连续收治的陈旧性下壁心肌梗死患者33例（下壁梗死组）、前壁心肌梗死61例（前壁梗死组）和超声心动图无异常的受试者22例（正常对照组）。在系统超声心动图检查的基础上，用二维和多普勒超声方法测量左心室容量、二尖瓣瓣环面积和二尖瓣反流分数。分别在心尖四腔和二腔心切面测量前外侧乳头肌和后内侧乳头肌至对侧二尖瓣环的牵引距离。结果 下壁梗死组中12例（36%）患者有反流分数超过20%的二尖瓣反流，前壁梗死组为７例（11%）；在并发二尖瓣反流的下壁梗死组中，后内侧乳头肌牵引距离显著长于前外侧乳头肌的牵引距离〔（42.6±4.9）mm vs. (36.1±1.7) mm，P＜0.01〕；而在前壁梗死组中，两侧乳头肌牵引距离显著长于正常对照组〔（41.0±2.4）mm、（41.4±1.8） mm vs. (33.5±2.2) mm、(33.4±2.1) mm，P＜0.01）〕，但两侧乳头肌间差异无显著性（P＞0.05）。多元回归分析发现，后内侧乳头肌牵引距离和两乳头肌牵引距离之和分别是下壁心肌梗死和前壁心肌梗死并发二尖瓣反流的独立影响因素。结论 下壁心肌梗死并发二尖瓣反流时，二尖瓣结构表现为以后内侧乳头肌为主的非对称性移位；前壁心肌梗死之缺血性二尖瓣反流则与二尖瓣结构中两乳头肌对称性移位有关。
【关键词】 缺血性心脏病；二尖瓣反流；左心室重塑；超声心动图
Abstract: Objective To discuss the different mechanisms of mitral regurgitation (MR) by comparison of the complex mitral geometry in patients with anterior myocardial infarction (MI) and patients with inferior MI. Methods 33 consecutive patients with prior inferior MI (inferior MI group)， 61 consecutive patients with anterior MI (anterior MI group) and 22 subjects with normal echocardiograms (control group) were enrolled in our research. Based on systemic echocardiography， left ventricular (LV) volume， mitral annular area and MR fraction were quantified by 2D and color Doppler flow imaging. PM tethering distances were determined by measurement of interpapillary distances to the mitral valve annulus in apical four-chamber and corss-sectional two-chamber views. Results Significant MR (MR fraction &>20%) was observed in 12 of the 33 with inferior MI and 7 of the 61 with anterior MI. In inferior MI patients complicated with MR， tethering distance was significantly longer in medial compared to lateral PM ［(42.6±4.9) mm vs. (36.1±1.7) mm， P&<0.01)］， demonstrating asymmetric medial PM displacement. Patients with MR due to anterior MI had comparable increases in both PM tethering distances ［（41.0±2.4） vs. （41.4±1.8） mm， P&>0.05］， demonstrating symmetric bilateral PM displacement. Multiple regression analysis revealed that posteromedial papillary tethering distance and the sum of bilateral tethering distances were the independent influence factors contributing to inferior MI and anterior MI complicated with MR， respectively. Conclusion Patients with ischemic MR complicated with inferior MI have asymmetrically predominant medial PM displacement， while those with ischemic MR during anterior MI have symmetric bilateral PM displacements.
Key words: ischemic heart disease; mitral regurgitation; left ventricular remodeling; echocardiography
和传统的观念不同，近些年的研究表明缺血性心脏病时发生的二尖瓣反流主要由左心室重塑致乳头肌向外侧和心尖方向移位所造成［1-6］。此外，下壁心肌梗死和前壁心肌梗死左心室重塑各具特点，前者主要影响后内侧乳头肌而对前外侧乳头肌影响较小，后者对乳头肌的影响则是对称性的。临床观察也发现缺血性二尖瓣反流在下壁心肌梗死时更常见［7］，提示反流的发生机制可能存在差异。本研究旨在通过对陈旧性下壁和前壁心肌梗死时二尖瓣装置的空间构型的分析，探讨两种情况下产生缺血性二尖瓣反流的可能机制。
1 对象和方法
1.1 研究对象和分组 纳入本研究的包括33例陈旧型下壁心肌梗死患者（下壁梗死组）、61例陈旧性前壁心肌梗死患者（前壁梗死组）和22例心脏超声心动图无异常的受试者（正常对照组）。心肌梗死患者的纳入标准为心肌梗死病史＞3个月，心肌梗死的诊断基于：①血清肌酸磷酸激酶升高大于正常值2倍；②前壁/下壁室壁运动异常。排除标准包括：①心肌梗死病史＜3个月；②复合部位的心肌梗死；③合并其他器质性瓣膜疾病；④合并其他器质性心脏病。3组临床基线情况见表1。表1 3组临床基线情况
1.2 超声心动图测量 患者取左侧卧位，记录二维、多普勒和彩色血流超声心动图，在心尖四腔和二腔切面显示前外侧和后内侧乳头肌顶端，停帧于左心室收缩中期测量乳头肌顶端至二尖瓣环的距离（l1、l2）作为反映乳头肌移位的参数。测量瓣环内径（d1、d2），通过椭圆形公式计算瓣环面积，描测二尖瓣叶与瓣环连线间的面积作为反映瓣叶位移程度的指标（图1）。双平面Simpson法测算左心室容积和射血分数；二尖瓣和主动脉瓣瓣环面积与相应瓣口多普勒流速时间积分的乘积分别为左心室每搏充盈和排出容积，二者之差为每搏反流容积，其与左心室充盈容积之比为反流分数。反流分数大于20%者为有意义的反流。
1.3 主要观察指标 左心室舒张末期容积（LVEDV），左心室收缩末期容积(LVESV)，左心室射血分数，前外侧乳头肌牵引距离(l1)，后内侧乳头肌牵引距离（l2)，运动异常节段数，瓣环面积等。
图1 二尖瓣装置超声心动图测量方法示意图
LV. 左心室；LA.左心房；d1、d2.二尖瓣环内径；l1、l2.乳头肌牵引距离
1.4 统计学处理 测量结果用±s表示，2组间比较采用非配对t检验；率的组间比较采用χ2检验。采用多元回归分析评估左心室舒张末期和收缩末期容积、射血分数、二尖瓣环面积、乳头肌牵引距离等与瓣叶移位程度和二尖瓣反流程度之间的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组间心脏参数的比较 和下壁梗死组相比，前壁梗死组左心室容积增大更显著，射血分数也较小。2组的瓣环面积和正常对照组相比有所扩大，但各梗死组间差别无统计学意义（P＞0.05）。从前外侧乳头肌牵引距离（l1）看，前壁梗死组和下壁梗死组均较对照组延长，但各梗死组之间差别无统计学意义（P＞0.05）；而后内侧乳头肌牵引距离（l2）的情况则不同，下壁梗死组延长更加显著，因而两乳头肌牵引距离之和也是下壁梗死组大于前壁梗死组。结果，二尖瓣位移面积、二尖瓣反流分数以及反流的发生率等也是下壁梗死组高于前壁梗死组。见表2。表2 3组间心脏参数的比较 与正常对照组比较：#P&<0.05，##P&<0.01;与下壁梗死组比较：*P＜0.05，**P＜0.01
2.2 合并二尖瓣反流的下壁和前壁心肌梗死的心脏参数比较 左心室容积及射血分数的情形和整组比较的结果类似，前壁梗死左心室容积较大、射血分数较小；二者瓣环面积扩大的程度相同。合并二尖瓣反流的前壁梗死时，两侧乳头肌的牵引距离呈现同等程度的延长；而下壁梗死时，前外侧乳头肌牵引距离（l1）延长幅度明显小于后内侧乳头肌(l2)，即非对称性延长。尽管二尖瓣位移面积在合并反流的下壁和前壁梗死时差别不显著，但反流分数仍可见前者大于后者。见表3。表3 合并二尖瓣反流的下壁梗死和前壁梗死的心脏参数比较与下壁梗死组比较：*P＜0.05，**P＜ 0.01
2.3 二尖瓣位移面积和反流分数的影响因素 虽然单因素分析显示多数左心形态和功能参数都与二尖瓣位移面积相关，但多因素分析结果显示后内侧乳头肌牵引距离（l2）和LVEDV是其在下壁梗死时的独立影响因素，而前壁梗死时的独立影响因素仅见双侧乳头肌牵引距离之和（表4）。二尖瓣反流分数的影响因素分析显示类似结果：多数参数在单因素分析时均与反流分数相关，而多因素分析显示反流分数在下壁梗死时主要和后内侧乳头肌牵引距离（l2）及LVEDV相关，前壁梗死时和双侧乳头肌牵引距离之和及LVESV相关（表5）。表4 二尖瓣位移面积影响因素的多元回归分析表5 二尖瓣反流分数影响因素的多元回归分析
随着冠心病发病率的上升，缺血性二尖瓣反流也日益成为严重影响此类患者预后的危险因素，对其发病机制的深入理解是寻找有效治疗手段的基础。传统观念常强调瓣环扩大在此类功能性二尖瓣反流发病机制中的作用，实践证明单纯缩小瓣环对于纠治二尖瓣反流的作用有限［8］。近年来，乳头肌移位在缺血性二尖瓣反流发病机制中的作用得到充分肯定，并由此派生出一系列富有探索精神的治疗方法［9-13］，接受临床实践的检验。
鉴于下壁和前壁心肌梗死左心室重塑的不同特点，“乳头肌移位”理论在这两种情况下应该有不同的表现方式。本研究的结果证实了这一假设，前壁梗死是在左心室显著扩大的基础上两侧乳头肌对称性向外侧和心尖方向移位造成相对性二尖瓣关闭不全，而下壁梗死主要是由于后内侧乳头肌非对称性的显著移位导致二尖瓣关闭不全。下壁梗死与后内侧乳头肌的特殊解剖关系决定了其二尖瓣反流的发生率高、程度较重等特点，一般临床印象示前壁梗死时二尖瓣反流常见可能是前壁梗死在临床实践中所占比例较高导致的错觉。
不同部位心肌梗死导致二尖瓣反流的关键环节不同，理论上就要求在临床实践中对缺血性二尖瓣反流诊断的个性化，由此才可能实现治疗方案的个性化。对二尖瓣反流发病机制的深入理解对缺血性心脏病诊断和治疗水平的提高具有重要意义。
【参考文献】
［1］ Ogawa S， Hubbard FE， Mardelli TJ， et al. Cross-sectional echocardiographic spectrum of papillary muscle dysfunction ［J］. Am Heart J， 1979， 97(3):312-321.
［2］ Godley RW， Wann LS， Rogers EW， et al. Incomplete mitral leaflet closure in patients with papillary muscle dysfunction ［J］. Circulation， 1981， 63(3): 565-571.
［3］ Otsuji Y， Handschumacher MD， Schwammenthal E， et al. Insights from three-dimensional echocardiography into the mechanism of functional mitral regurgitation: direct in vivo demonstration of altered leaflet tethering geometry ［J］. Circulation， 1997， 96(6):1999-2008.
［4］ Messas E， Guerrero JL， Handschumacher MD， et al. Paradoxic decrease in ischemic mitral regurgitation with papillary muscle dysfunction: insights from three-dimensional and contrast echocardiography with strain rate measurement ［J］. Circulation， 2001， 104(16):1952-1957.
［5］ Yiu SF， Enriquez-Sarano M， Tribouilloy C， et al. Determinants of the degree of functional mitral regurgitation in patients with systolic left ventricular dysfunction: a quantitative clinical study ［J］. Circulation， 2000， 102(12):1400-1406.
［6］ Otsuji Y， Kumanohoso T， Yoshifuku S， et al. Isolated annular dilation does not usually cause important functional mitral regurgitation: comparison between patients with lone atrial fibrillation and those with idiopathic or ischemic cardiomyopathy ［J］. J Am Coll Cardiol， 2002， 39(10):1651-1656.
［7］ Kumanohoso T， Otsuji Y， Yoshifuku S， et al. Mechanism of higher incidence of ischemic mitral regurgitation in patients with inferior myocardial infarction: quantitative analysis of left ventricular and mitral valve geometry in 103 patients with prior myocardial infarction ［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2003， 125(1):135-143.
［8］ Calafiore AM， Gallina S， Di Mauro M， et al. Mitral valve procedure in dilated cardiomyopathy: repair or replacement? ［J］. Ann Thorac Surg， 2001，71(4):1146-1153.
［9］ Liel-Cohen N， Guerrero JL， Otsuji Y， et al. Design of a new surgical approach for ventricular remodeling to relieve ischemic mitral regurgitation: insights from 3-dimensional echocardiography ［J］. Circulation， 2000， 101(23): 2756-2763.
［10］ Messas E， Guerrero JL， Handschumacher MD， et al. Chordal cutting: a new therapeutic approach for ischemic mitral regurgitation ［J］. Circulation， 2001， 104(16):1958-1963.
［11］ Hung J， Guerrero JL， Handschumacher MD， et al. Reverse ventricular remodeling reduces ischemic mitral regurgitation: echo-guided device application in the beating heart ［J］. Circulation， 2002， 106(20):2594-2600.
［12］ Menicanti L， Di Donato M， Frigiola A， et al. Ischemic mitral regurgitation: intraventricular papillary muscle imbrication without mitral ring during left ventricular restoration ［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2002， 123(6):1041-1050.
［13］ Masuyama S， Marui A， Shimamoto T， et al. Chordal translocation for ischemic mitral regurgitation may ameliorate tethering of the posterior and anterior mitral leaflets ［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2008， 136(4):868-875.