作者：赵跃华，梁勇，张红，汤计磊，蒋乐
【摘要】 目的 探讨和评价超声在原发性和继发性下肢静脉曲张疾病中的显像特征、诊断价值和临床意义。方法 对70条经临床和X线造影确诊的下肢静脉血管进行探测，对其不同病因所致的下肢静脉曲张的病变特征进行分析。结果 原发性与继发性下肢静脉曲张各自具备不同的超声特征，其2DE、彩色多普勒显像及频谱波形与测值亦不同。结论 彩色多普勒超声能够区分原发性与继发性下肢静脉曲张，为临床及手术提供准确诊断，并能术前定位、术后复查，具有无创、操作方便、可靠等优点，应作为下肢静脉血管病变检查的首选。
【关键词】 彩色多普勒超声 下肢静脉曲张 原发性 诊断
Abstract: Objective To observe and evaluate the graphic features， diagnostic value and clinical significance in primary and secondary lower extremity venous engorgement (LEVE). Methods 70 cases with LEVE diagnosed by angiography were observed by ultrasonography and their different pathogeneses causing LEVE were analyzed. Results Primary and secondary LEVE had different characteristics in ultrasonographic images as well as different two-dimensional ultrasonographs， CDFI images and PW Doppler waves. Condusions Color Doppler ultrasonography is able to distinguish the primary and secondary LEVE. It supplies accurate diagnosis to clinical medicine and operations and also able to provide preoperative localization and postoperative check， which appears to be a safe， less invasive， convenient to handle and reliable and can be recommended as a top diagnostic method in the examinations of blood vessels disease of lower extremities.
Key words: color Doppler ultrasonography; lower extremity venons engorgement; primary and secondary; diagnosis
下肢静脉曲张又称下肢浅静脉瓣膜功能不全，分为原发性和继发性两类［1］。原发性下肢浅静脉曲张表现为浅静脉迂曲扩张，不伴有深静脉疾患。继发性下肢浅静脉曲张与深静脉阻塞，瓣膜功能不全有关。两者在临床的处理上有所不同。如何根据患者的具体情况选择不同的治疗方法，对于避免误诊，提高治愈率，减少并发症具有重要意义。本文探讨彩色多普勒超声（color Doppler image，CDFI）对该病的诊断与分类方面的价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料 自2005年12月—2008年6月共对59例（70条肢体）下肢静脉曲张患者进行了CDFI检查，其中原发性下肢静脉曲张26例，男19例，女7例；继发性下肢静脉曲张33例，男16例，女17例。年龄36～72岁，平均（46±13.6）岁。左下肢35例，右下肢23例，双下肢6例。所有病例术前均利用CDFI进行诊断和定位。
1.2 检查方法
1.2.1 设备及方法 Acuson SeQuoia512彩超仪，探头频率8～15 MHz，检查12例，其中原发性下肢静脉曲张3例，继发性下肢静脉曲张9例。LoGQ9彩超仪，探头频率5～10 MHz。检查47例，其中原发性下肢静脉曲张23例，继发性下肢静脉曲张24例。检查时患者取站立、坐位或仰卧位。由大隐静脉隐股段向下追踪至脚踝部，观察大隐静脉、小隐静脉的形态、结构、走行，同时观察同侧的深静脉及交通支静脉，并辅以Vahahva试验及挤压远端小腿。判断病变的程度、类型和范围。
1.2.2 评定标准 X线下肢深静脉造影，顺行造影观察静脉管腔是否通畅、扩张，配合 Vahahva动作，观察有无瓣膜返流。彩色多普勒超声判断的指标是返流时间和返流峰速。以返流时间大于0.5 s、返流峰速以大于0.1 m/s判断为阳性。CDFI检查和下肢静脉顺行造影对病变下肢静脉的检出数差异无显著性［2］。
2 结 果
2.1 CDFI的检测结果 原发性下肢静脉瓣膜功能不全26例，其中大隐静脉瓣功能不全22例，小隐静脉不全4例；继发性下肢静脉瓣功能不全44例，其中大隐静脉瓣功能不全伴深静脉及交通支静脉瓣功能不全32例，大隐静脉瓣功能不全伴血栓性深静脉炎12例。
2.2 临床表现和超声显像特点
2.2.1 临床表现 本组59例患者均出现进行性加重的下肢浅静脉迂曲扩张，并隆起于皮肤表面，尤以小腿内侧明显。同时伴有患肢肿胀、乏力，久站后加重，平卧后症状减轻，病症严重者在小腿部可出现皮肤营养性改变，湿疹、溃疡，及并发血栓性静脉炎等。
2.2.2 超声显像特点 原发性或单纯性下肢静脉曲张，主要表现为浅静脉管腔增宽，局部可呈瘤样扩张（图1），内膜平整、不增厚，管腔内无实质性回声，探头加压后管腔能被压瘪。但受累的静脉瓣回声可增强或减弱，双瓣叶不能闭合，Vahahva动作时可见瓣叶对合错位甚至脱垂，彩色及脉冲多普勒Vahahva动作或挤压小腿放松后可见病变段瓣膜处显示反向血流信号（图2），并描记出双向脉冲血流频谱（图3）。
图4 股浅静脉陈旧性血栓，继发下肢静脉曲张
有血栓处管腔探头加压不易被压瘪。彩色多普勒示受累管腔血流充盈缺损，呈细条状血流或点片状血流信号。当完全闭塞时，管腔内无法探及彩色血流信号。脉冲多普勒示频谱形态失常，呈低速窄带。血流频谱失去期相性并血流速度减低等。
3 讨 论
下肢静脉曲张是血管外科常见病，单纯从病史和临床表现很难鉴别原发性与继发性。但由于二者病因不同，处理方法各异。原发性下肢静脉曲张者剥脱浅静脉可能已足够；继发性下肢静脉曲张者除剥脱浅静脉外，必需阻断瓣膜功能不全的交通支静脉或对深静脉瓣膜功能不全患者进行肌腱代瓣术等。该病的诊断以往主要依靠一般物理学检查及下肢深静脉造影，前者缺乏准确性，后者有损伤和禁忌症，属有创检查，有过敏反应和血栓形成的危险［3］。X线静脉造影能发现扩张和功能不全的下肢静脉，但检查过程中不能实时观察，造影片上所示的下肢静脉曲张相互重叠，杂乱无序，不易区分。故很难用于术前的定位。彩色多普勒超声具有操作简单、无创、可反复检查的优点，尤其应用高频探头对浅静脉有很高的分辨力，不仅可清晰显示血管的解剖学变化，而且可测量血流参数，获得生理病理学的信息；准确区分其属于原发性或继发性病变。并在术前对病变的下肢浅静脉、交通支静脉进行诊断和定位。本组59例患者手术与术前彩超诊断符合率为94%，仅有5条继发性下肢静脉曲张术前因患肢肿胀明显、图像显示不清，未发现深静脉及交通支静脉功能不全而漏诊。证明彩超在术前定性、定位诊断中有很高的实用价值。
彩色多普勒超声在浅静脉术后复发的诊断中亦有价值。本组59例患者术后发现7例复发，经彩超检查发现2例腹股沟区异常静脉丛，原因为手术结扎位置较低导致大隐静脉返流入皮下静脉分支，2例存在双大隐静脉，3例为新发的静脉曲张。
综上所述，彩色多普勒超声是无创伤性检查下肢静脉曲张的最佳方法，应作为临床诊断的首选。
【参考文献】
［1］ 唐 杰，温朝阳.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2007:266.
［2］ 刘 震，梁 勇，赵跃华.下肢静脉性溃疡术前彩色多普勒定位功能不全的交通支静脉［J］.徐州医学院学报，2008，28（6）：374-375.
［3］ 叶有强，黄雪玲，胡作军，等.双功能彩色多普勒超声与顺行静脉造影诊断下肢静脉曲张比较［J］.广东医学，2002，6（23）：603-604.