摘要：【目的】运用循证医学的方法，对醒脑开窍针法治疗中风的临床疗效及安全性进行系统评价和Meta分析。【方法】全面收集醒脑开窍针法治疗中风的临床试验资料，在严格质量评价的基础上，利用RevMan41软件对多个研究结果的总体效应进行随机效应模型的Meta分析，并进行分层分析、异质性评价和敏感性分析；用漏斗图分析发表性偏倚。【结果】醒脑开窍针法治疗(痊显率)效应值ＯＲ＝３６５，９５％可信区间为〔１７０，７８３〕；降低远期病死率效应值ＯＲ＝０２１，９５％可信区间为〔００８，０５２〕；分层分析结果显示，中风后遗症期治疗效应值ＯＲ＝４０１，脑梗塞治疗效应值ＯＲ＝４４５；漏斗图图形不对称；本研究所纳入的文献均未发现不良反应的报道。【结论】醒脑开窍针法治疗中风有一定疗效，对脑梗塞、尤其是脑梗塞急性期有较确切的疗效，并可降低中风患者的远期病死率。通过异质性评价与敏感性分析发现异质性的原因可能是试验设计类型不同和纳入标准不同。漏斗图提示存在发表性偏倚。现有的研究结论尚有一定局限性，欲得出公认的结论，还有待进行多中心、随机对照的临床试验。
关键词：中风／针灸疗法；醒脑开窍；循证医学；Meta分析
中风是世界范围内严重危害人类健康的重大疾病之一，对其防治研究一直是医学界的一项重要任务。针灸治疗中风的研究较多，但多集中于中风恢复期、后遗症的研究。在病情危重的急性期针灸疗法是否适用?其临床疗效、安全性及预后如何?目前相关研究较少，明确提出适用于急性期的针法则更少。醒脑开窍针法是石学敏教授提出的治疗中风病的一种学术观点，以“醒脑开窍、滋补肝肾为主，疏通经络为辅”为治疗原则。国内围绕这一针灸疗法进行了较多临床试验，显示出该针法治疗中风具有一定疗效，但研究中对方法学的应用不够重视，临床试验的规范性不强，在一定程度上影响了研究结论的真实性和可信性。且大多为中、小样本研究，论证强度不足。本研究的目的就是运用循证医学的方法，在充分收集有关临床试验的基础上对文献进行科学的质量评价，筛选出高质量的临床试验数据，进一步用Meta分析的方法，对其临床疗效及安全性进行系统评价。
1 研究对象与方法
11 研究对象
2003年以前国内生物医学期刊公开发表的有关醒脑开窍针法治疗中风的临床研究文献。
12 方法
121 文献检索策略
以“中风(脑血管意外)”和“针灸疗法”为主题词，以“醒脑开窍”为任意字段，检索2003年以前中国医学科学院的中国生物医学文献数据库(CBMdisc)；同时检索中文科技期刊数据库(维普数据库)。
122 纳入标准
①主要干预措施为醒脑开窍针法的临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)或临床对照试验(clinical controlled trial，CCT)；②明确诊断为中风(包括脑出血、脑梗塞；按有关公认诊断标准，或临床诊断并经CT／ＭＲＩ证实)；③对照组为有常规治疗或其他有效治疗的阳性对照试验；④组间均衡性较好，具有可比性；⑤有较公认的疗效评价指标。
123 排除标准
①主要干预措施为非醒脑开窍针法的其他醒脑开窍方法的临床试验；②醒脑开窍针法作为部分或阶段性干预措施而无法进行统计处理的临床试验；③疗效指标为实验室检查等替代指标的临床试验；④对中风的部分症状、体征及并发症等进行观察的临床试验。
124 统计分析
以痊愈与显效之和作为阳性结果(痊显率)，将全部试验数据合并。应用RevMan41(Review Manager)进行随机效应模型的Meta分析，RevMan是由国际Cochrane协作组织研制，专门进行Meta分析的计算机软件，由Cochrane图书馆网站下载。
125 异质性评价及敏感性分析
对全部研究结果均进行异质性评价，如存在异质性则进行探索型Meta分析，以找出其原因。此外，本研究进行了下列敏感性分析：全部入选文献与单纯的RCT之间的敏感度分析；随机效应模型与固定效应模型之间的敏感度分析。
126 发表性偏倚的分析
以Meta分析结果中的标准误(比数比ＯＲ的对数)作为Y轴，以ＯＲ(治疗组痊显人数／对照组痊显人数)作为X轴，绘出漏斗图，分析所收集的临床研究资料的分布形态，判断是否存在发表性偏倚。
2 结果
21 文献情况分析
共检索到文献62篇，根据研究目的、纳入标准和排除标准进行筛选，最终9篇文献纳入本次分析。其中RCT7篇，CCT2篇。所有RCT研究均未具体描述随机方法，故随机质量无法判断。1篇文献疗效数据可疑(对照组中各疗效水平的百分率之和大于100%，且各水平样本数之和大于该组总样本数)，故不对其进行疗效的评价，只分析其远期随访病死率的结果。1篇文献采用了双盲法，但未对设盲和揭盲的方法进行描述，尚不能确认其是否为真正的双盲。所有文献均未报道不良反应的观察。将纳入文献的质量情况(见表1)、研究状况(见表2)绘制成表。表1 纳入研究的文献质量情况（略）表2 纳入文献的研究状况（略）
22 临床试验疗效及结果分析
痊愈与显效人数的和在试验组与对照组中分别为２０１／３２６（６１７％）、１０４／２９２（３５６％），异质性检验χ２＝２３４４，Ｐ＜００１，合并效应值ＯＲ＝３６５，９５％可信区间为〔１７０，７８３〕，u＝３３３，痊显率高于对照组，差异有统计学意义(见图1)。与对照组相比，醒脑开窍针法治疗中风有一定疗效。醒脑开窍针法还可以降低中风病人远期病死率，病死人数在试验组与对照组中分别为８／９９（８１％）、１８／６１（２９５％），ＯＲ＝０２１，９５％可信区间为〔００８，
23 异质性评价与敏感性分析
上文分层疗效分析中，中风急性期及脑梗塞试验的异质性检验差异有统计学意义，说明试验存在异质性。虽然效应值ＯＲ均显示有一定因果联系，但差异无统计学意义。可尝试进行探索型Meta分析，并找出异质性原因。删除1篇脑梗塞试验的CCT研究(赵氏，2002)后，结果显示：醒脑开窍针法有较确切疗效（ＯＲ＞５），ＯＲ＝７３１，９５％可信区间为〔２３９，２２４０〕，差异有统计学意义，各试验同质性较好(见表4)，同时也说明试验设计类型的不同可能是该异质性的原因。纳入的3篇中风急性期试验均为RCT研究，故除外研究设计类型不同的原因，尝试删去1篇急性脑出血(郑氏，1996)再进一步按病型进行分层分析，结果显示：该法治疗急性期脑梗塞有较确切疗效，ＯＲ＝３５４４，９５％可信区间为〔６４１，１９５９２〕，差异有统计学意义，各试验同质性较好(见表3)。表3 分层疗效分析（略）
对总体疗效合并后的敏感性分析显示：固定效应模型ＯＲ＝３２８，９５％可信区间为〔２２９，４７０〕。与随机效应模型相比差异较小。虽存在异质性，仍可进行合并分析［１］。全部入选文献与单纯RCT之间的敏感性分析显示：ＯＲＲＣＴ＝３１７，９５％可信区间为〔２１３，４７３〕，与全部入选文献相比差别较小，说明效应值较稳定。表4 敏感性分析（略） 24 漏斗图及结果分析
依据纳入文献报道数据，以标准误(比数比ＯＲ的对数)作为Y轴，以ＯＲ(治疗组痊显人数／对照组痊显人数)作为X轴，利用软件绘制漏斗图(见图3)。也可用治疗效应与样本大小做图，但结果受总样本量和发生某一事件试验对象的数量影响相对较大［２］。
漏斗图分析结果显示：图形不对称，考虑存在发表性偏倚。图形底部缺角，左侧明显，可能与无统计学意义效果的研究(阴性结果)未能发表有关。此外也可能与方法学质量不高等有关。
3 讨论
31 醒脑开窍针法治疗中风的疗效分析
研究结果表明，醒脑开窍针法治疗中风有一定疗效，并可降低中风远期病死率。分层分析进一步显示：该法对中风后遗症有一定疗效，对脑梗塞、尤其是脑梗塞急性期有较确切的疗效。依据现有资料尚不能确定其对中风急性期及脑出血的疗效。Meta分析结论的客观性、准确性依赖于高质量的随机对照试验和尽可能全面收集相关文献。本研究所纳入的文献在随机方法的描述上均过于简单，部分文献组间基线状态描述不够详细，难以从文献中判断纳入文献的随机质量及组间基线均衡性，且纳入文献较少(未收集到中风恢复期及近期病死率的研究数据，脑出血临床试验仅1篇)，因此现有的研究结论尚有一定局限性。欲得出公认的结论，还有待进行多中心、随机对照双盲的临床试验。
脑出血试验效应值ＯＲ＝０８０，９５％可信区间为〔０２７，２４０〕，与原文献结论矛盾，这是因为在将等级资料合并为二分类资料时选择尺度不同所致。将试验组痊愈、显效、有效合并为阳性结果，再次统计分析，则效应值ＯＲ＝７８０，９５％可信区间为〔０８６，７０７５〕。
32 异质性评价与敏感性分析
在Meta分析中，异质性评价与合并效应评价同样重要。若存在异质性，应找出其来源，可通过亚组分析或随机效应模型等消除其影响［３］。本文对所有研究结果都进行了异质性评价。即使其结果显示一致性较好，为慎重起见均采用随机效应模型分析。对异质性差异有统计学意义的结果（Ｐ＜０１），进行了探索型Meta分析(敏感性分析)；结果发现脑梗塞试验的异质性可能来自研究水平上的试验设计不同。通过按病型分亚组分析，可以使中风急性期试验的异质性差异结果逆转，结合每个研究的个体资料，发现其纳入标准不同(脑出血：发病72h以内，脑梗塞：发病14～１５d内)。而以干预措施、发表年限等不同排除其他任意1篇文献，其敏感性分析均不能使异质性差异结果逆转。
33 关于临床试验的安全性评价
本研究所纳入的文献均未发现不良反应的报道，而曹氏［4］报道醒脑开窍针法会并发高血压、手足麻木、抽搐或患肢痉挛等不良反应。分析其原因：①可能是由于本研究纳入的文献并未全部进行不良反应的记录；②可能是由于试验中纳入样本病情较稳定。如脑出血急性期纳入标准要求部位局限，生命指征稳定，无严重并发症［5］。醒脑开窍针法要求达到手法量学标准，刺激量较大，对于病情不稳定患者(如：血压较高)会否诱使病情加重，对脑出血患者(尤其是急性期)会否诱发再出血等严重不良反应，需要进一步研究。
34 疗效指标的选择
根据WHO对疾病状态的分类［6］，结局指标(除死亡外)可分为以下四个水平：①病理(如：实验室指标等)；②病损(如：各种症状体征)；③身体残疾(如：日常生活活动能力)；④社会生活障碍(如：生存质量)。国内临床研究较多采用的是2、3水平的指标，将神经功能、生活能力等综合起来判断病人病情的改善程度。尚未发现采用生存质量作为该疗法疗效指标的研究。替代指标(实验室指标)难以全面反映中风病人的病情严重程度及健康状况，故本研究未将其纳入。此外，死亡作为中风的重要结局，应将病死率(近期病死率和远期病死率)作为中风临床研究的重要疗效评价指标。
35 存在的问题及展望
随机对照试验是目前论证强度最高的试验设计方案，国内已有学者将其应用于该疗法临床研究中，但文献中对随机方法、操作过程及实施效果的描述较少，随机质量难以判断，研究结果不能令人十分信服。欲得出公认的结论，还有待进行多中心、随机对照双盲的高质量临床试验。如因客观条件限制，大样本试验难以实现，也应努力保证随机对照的正确、合理实施。这样才能增强各试验间的可比性，易于交流，发挥出Meta分析的优势。
参考文献
［1］刘鸣．系统评价教材与RevMan练习［Ｍ］．华西医科大学中国循证医学中心，2001．73．
［2］王吉耀．循证医学与临床实践［Ｊ］．北京：科学出版社，2002．118．
［3］康德英，王家良，洪旗，等．临床试验Meta分析中的异质性评价研究［Ｊ］．华西医学，2000，15(2)：143．
［4］曹文钟，徐慧聊．对醒脑开窍法的临床再认识［Ｊ］．中国针灸，1997，17(4)：245．
［5］郑健刚，周继曾，张存生，等．“醒脑开窍”针法治疗脑出血急性期临床疗效观察［Ｊ］．天津中医，1996，13(5)：8．
［6］WHO．Ｉnternational Classification of Impairments，Disabilities and Handicaps［Ｓ］．转贴于