【摘要】目的 通过回顾我院及托管民生医院近2年来同时采用二维及三维超声检查的孕龄介于20—36周1450例孕妇中170例182处畸形，探讨三维超声在胎儿畸形检查的价值。方法 对近2年我院及托管民生医院利用依序连续超声检查方法[1]，检出的经产后或引产后结果证实的胎儿畸形进行回顾分析， 比较二维超声及三维超声诊断的结果结果差异。结果 二维超声总体诊断符合率95.3%，9处畸形漏诊，三维超声多查出2出畸形，一例由二维超声怀疑得到确诊，而却有9例17处畸形二维超声清晰显示并诊断，但三维超声显示不清而无法做出诊断。结论 三维超声对胎儿器官的显示率明显低于二维超声，对胎儿畸形诊断意义不大。
【关键词】 胎儿畸形 二维超声 三维超声
【Abstract】 Objective: To investigate the value of 3-dimensional ultrasound in screening fetus abnormality by reviewing fetus abnormalities in the 20th-36th of the gestational age of 140 gravidae who did prenatal examinations in both our hospital and the deposited Minsheng Hospital. Method: Retrospective analysis of fetus abnormalities which were confirmed after birth or odinopoeia and comparison of diagnoses results between 2DUS and 3DUS were done simultaneously. Result: Total diagnostic accordance rate of 2DUS was 95.3%， and there were 9 deformities were missing. Tow more deformities were found by 3DUS and one of them was doubted by 2DUS firstly. Yet， there were 19 deformities found and definitely diagnosed by 2DUS but not clearly seen by 3DUS. Conclusion: Indication rate of 3DUS was obviously lower than 2DUS in screening fetus abnormality and there was no marked difference when abnormalities were clearly showed.
【Key words】 Fetal anomaly 2-dimensional ultrasound 3-dimensional ultrasound
我国每年有80－120万缺陷儿出生，给家庭和社会带来巨大的精神负担和经济负担，胎儿有没有畸形，哪里畸形及预后怎样等等是每个父母最关心的问题。随着科学技术的进步，血清学检查，染色体核型检查和超声检查等等技术的发展，更要求医生能够早期精准查出胎儿畸形。在这些检查中，超声是最直观、方便简单的方法，已成为胎儿畸形筛查的首选。但现在有二维超声、三维超声甚至四维超声（即动态三维）检查，超声技术的日益发展使患者及部分医务人员认为越新进的技术检查结果越准确，本文则通过对1450例孕20—36周孕妇中 170例182处超声检出的胎儿畸形进行分析，探讨三维超声检查的意义。
1资料和方法：
1.1 研究对象
2010年-2011年间，1450例孕20—36周的孕妇经二维超声和三维超声检查，检出170例182处胎儿畸形，包括单胎164例，双胎6例。
1.2 方法
采用西门子凤凰超声诊断仪及飞利浦IuII超声诊断仪，带二维探头及三维容积探头，探头频率2.5-5.0MHz，先行二维超声检查，利用依序连续超声检查方法[1]对胎儿进行全面检查，再用三维超声对胎儿颅面部、脊柱及四肢进行检查，记录资料。
1.3 胎儿畸形率的计算方法
二维超声诊断率＝二维超声诊断畸形例数／实际畸形例数×100%
二维超声漏诊率＝二维超声诊断漏诊例数／实际畸形例数×100%
超声联合诊断率＝超声诊断畸形例数／实际畸形例数×100%
三维超声漏诊率＝三维超声显示不清例数／实际畸形例数×100%
1.4 统计方法
采用SPSS10.0软件分析， P≤0.05时，结果具有统计学意义。P&>0.05无统计学意义 。
2 结果
二维超声和三维超声检查结果比较对照表1及表2.
170例孕妇176个胎儿超声检查共明确畸形184处，二维超声准确诊断182处，漏诊9处。三维超声新增诊断2处，两者结合超声共诊断184处，但三维超声却有18处显示不清。两者比较，诊断率没有明显统计学意义，三维超声漏诊率高于二维超声超声漏诊率，两者比较结果P&>0.05 ，没有统计学意义。
表1：
畸形部位
二维超声诊断例数
三维超声新增加例数
三维超声显示不清例数
脑积水
25
0
0
无脑儿
15
0
0
脑膜脑彭出
7
0
0
全前脑
2
0
0
唇裂
28
0
8
腭裂
26
0
8
颈部淋巴管囊肿
4
0
0
心脏畸形
25
0
0
肺囊腺瘤
2
0
0
消化道梗阻
4
0
0
膈疝
2
0
0
胸腹壁联合裂
1
0
0
肾脏异常
15
0
0
脊柱裂
5
0
1
胎儿水肿综合征
8
0
0
双胎连体畸形
2
0
0
肢体畸形
5
0
0
足内翻
2
1
0
21-3体综合征
4
1
1
总计
182
2
10例18处
表2：
二维超声诊断率 95.2%
二维超声漏诊率 4.7%
超声联合诊断率 96.3%
三维超声漏诊率 9.4%
3 讨论
近年来，随着超声技术的发展，高端仪器越来越多，检查技术和方法越来越多，检查的范围越来越广。三维超声也随之得到越来越广泛的应用，并且普遍应用到胎儿畸形筛查中，扮演越来越重要的角色。胎儿三维超声检查也被越来越多的医院采用从而普遍推广。这过程中，使得多数医生为迎合家属的意愿，一味地使用三维超声，把大部分的时间都用在获取面部、脊柱或肢体的清晰照片上，而忽略了全面的系统的传统二维依序连续检查。本文就是通过回顾统计，说明胎儿三维超声检查在胎儿畸形筛查中效果并不比二维超声好，漏诊率还比二维高。
到我院检查的孕妇，有一部分是在外院检查过的，而且多数行三维超声检查，部分可准确诊断出畸形，但确也有很多畸形漏诊。我科传统的检查方法是先用二维探头，设置好胎儿检查的条件（5 MHz），利用依序连续超声检查方法对胎儿进行常规超声检查，然后再用三维探头进行颅面部、脊柱和四肢检查。胎儿检查的主要问题是漏诊，而不是发现问题无法明确定性。所以超声显示率极为重要的。二维超声明显比三维超声诊断率高。胎儿畸形大部分都具有典型的超声表现，只要超声能显示清楚，一般很少出现漏诊。脑积水可以见脑室不同程度的扩展，脑实质受压。无脑儿，可以见颅骨光环缺失，未见脑组织，双眼球异常突出，呈典型的“蛙状”面容，是否行三维超声对诊断结果没有影响。唇裂可以通过不同的超声切面， 如冠状切面、横切面和矢状切面，显示出上唇连续性中断，跟鼻腔是否相通。腭裂主要通过横切面，显示上牙槽连续性有无中断，横切面可以先通过显示两侧眼眶，再往下平移。表1中，唇裂无一漏诊，均可准确的诊断。有2例腭裂由于裂隙小，医生经验不足及切面不佳，二维超声及三维超声均漏诊。相比三维超声，虽然显示清晰的均可100%准确诊断，且图像直观，家属容易接受，但是却有8例显示不清而无法明确诊断，而二维却可准确地诊断，这也是三维超声的局限。三维超声要求条件太高，必须体位好，有足够的空间，图像才能显示清晰。内脏畸形三维超声无法检出，因为三维超声有两种成像模式：表面成像和透明成像，只能显示表面的畸形和骨骼畸形。脊柱裂二维超声诊断比较困难，但表1中，我们全部准确诊断出来，这有赖于我们的习惯，对脊柱从颈椎至骶尾骨都进行矢状切面、横切面和冠状切面扫查。正常的脊柱呈串珠状连续，骶尾骨收缩后翘融合，横切呈倒“V”字型，对称。脊柱裂开处，连续中断开放，横切呈开口“V”字。三维超声，图像必须中间矢状切面成像，图像才清晰直观，1例由于贴紧宫壁，经多次成像都没法获得清晰图像。二维超声对长骨显示比较清晰，诊断比较准确，但对足部和手部显示没有三维直观、整体。2例足内翻比较典型，二维诊断后有1例怀疑，后经三维确诊。对于21-3体综合征，二维超声有眼距过宽，鼻梁塌陷等，三维图形清晰时有整体典型面部特征，但 超声是影像诊断，需靠临床染色体确诊。
胎儿超声诊断最主要的问题是图像显示清晰才不会漏诊，这点显然三维超声不如二维超声；在这目前超声检查的安全阈值问题尚未得到医学的严格证明，在进行产科检查时应坚持最小剂量原则，一切与诊断无关的胎儿超声检查应一律予以拒绝[2]。特别是胎儿的眼部及神经系统最敏感，更应该采用小剂量。大部分孕妇及家属对超声波的辐射剂量，暴露于超声环境中时间的长短心存顾虑，甚至因此拒绝检查。所有这些都要求医师去积极面对，在保证图像质量及准确诊断结果的前提下，应注意超声波可能产生的生物效应及潜在危险性。用尽量少的超声剂量去完成一次检查任务：这就要求医师手法熟练且检查时间短。这方面三维超声显然不及二维超声。三维图像经常要经过多次重建才能显示清晰完整，很多还只是勉强完成。另外超声检查须方便、条件要求不高，才能够普及推广，但众所周知，三维超声条件不只机器条件要求高、探头重，图像要显示清晰，同时还受到胎儿孕龄、胎儿体位、周边羊水区等条件影响，要求远远超过二维超声。且从经济角度而言，一次三维超声检查比二维超声高出1/3的费用。更重要的是超声医生片面追求清晰的三维图片摈弃传统的依序连续超声检查方法，中断思维，干扰诊断，从而造成漏诊。
综上所述，笔者认为三维超声在胎儿产前超声检查中，并不具备优势，意义不大，不应大力提倡。超声医师在胎儿产前诊断中，应规范地应用依序连续超声检查方法，系统检查胎儿，减少漏诊及误诊的发生。
[1][2] 《胎儿畸形产前超声诊断学》李胜利主编.-北京：人民军医出版社，2004年6月第一 版