作者：徐林汐 陈栋玉 何秀芝 石清华 红波
【关键词】 流行性脑脊髓膜炎； 暴发型； DIC； 护理
暴发型流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎，其主要临床表现为突发高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤粘膜瘀点、瘀斑，脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变，部分患者暴发此病可迅速致死［1］。DIC是暴发型流行性脑脊髓膜炎的严重并发症之一，其特点是在凝血因子被激活后，在微循环内广泛形成微血栓导致血小板和凝血因子大量消耗及纤维蛋白溶解亢进，导致患者出现出血、休克、栓塞、溶血性贫血甚至多器官功能障碍综合征(MODS)，如不及时治疗常导致死亡［2］。我院成功救治1例成人暴发型流行性脑脊髓膜炎并发DIC的患者，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男，20岁。因“高热1 d，伴意识障碍、全身瘀斑9 h”于2009年1月15日23∶18至我院就诊。入院查体：神志模糊，烦躁不安，血压140/80 mmHg，心率144次/min，自主呼吸40次/min，外周指脉氧饱和度76%，肛温39.4℃，头面部、躯干、四肢皮肤及口腔粘膜可见红褐色瘀斑融合成片，肢体肿胀，皮肤湿冷，弹性欠佳，颜面部水肿，球结膜出血，口唇发绀，心肺腹无异常，脑膜刺激征阴性。实验室检查：白细胞23.7×109/L，中性粒细胞71.8%，血红蛋白163 g/L，血小板39×109/L；凝血常规检查：凝血酶原时间31.7 s，凝血酶时间28.0 s，活化部分凝血活酶时间100.3 s，血浆纤维蛋白原＞4 g/L；大便常规示：脓细胞3～5/HP，红细胞1～2/HP；尿常规示：蛋白+、红细胞++；肾功能示：肌酐259 mmol/L、尿素17.7 mmol/L；脑脊液常规：白细胞1 400×106/L，分类：单个核20%，多个核80%；取脑脊液及瘀斑处组织液涂片染色镜检，均检出脑膜炎奈瑟菌；床边彩超提示双侧股动脉血流通畅，双胫前以下血流消失。诊断为暴发型流行性脑脊髓膜炎并发DIC，急性肺损伤，肝肾功能不全，胃肠道功能不全，面积75%的皮肤瘀斑，双小腿中下1/3干性坏疽。立即组织抢救，行锁骨下深静脉置管，监测中心静脉压（CVP），给予低分子肝素抗凝，补充凝血因子，输入新鲜血浆；同时给予抗感染、调节免疫、加强全身支持等综合治疗。经紧张的抢救治疗、密切观察及精心护理，患者转危为安，20 d后病情得到控制，转院治疗其他并发症。
2 护理措施
2.1 病情观察
2.1.1 生命体征观察 患者入科后派专人护理，用生命体征监护仪持续观察心电图、呼吸、血压、体温的变化，1次/15 min，必要时手工测量心率、血压、体温，以便与仪器测值相对比。用精密接尿器准确记录24 h尿量，血流动力学不稳时则记录每小时尿量，并注意尿液的颜色、pH值。测量CVP，1次/4 h，根据CVP检测结果并结合尿量来指导调节输液的量及速度。
2.1.2 出血倾向观察 严密观察皮肤粘膜下出血情况，尽早发现有无颅内出血、消化系统出血、泌尿系统出血等，若出现意识障碍加重、抽搐、偏瘫或呕血、便血、血尿等情况，及时报告医生予以处理。
2.1.3 微循环障碍的观察 患者因DIC形成的大量微小栓子，栓塞双下肢微血管，导致双下肢组织缺血、缺氧和坏死。密切观察患者双下肢肢端温度、感觉、血液循环以及运动情况，每日床边复查双下肢血管彩超，以确定坏死平面，及时向医生汇报。
2.1.4 高凝状态和栓塞的观察 如静脉采血发现血液凝固时应警惕高凝状态；出现腰痛、血尿、少尿等症状应警惕肾栓塞；出现胸闷、发绀、呼吸困难等症状应警惕肺栓塞；出现头痛、昏迷、抽搐等应警惕脑栓塞。
2.1.5 实验室检查的监测 动态监测血常规、血小板、血红蛋白浓度、血细胞比容、全血细胞计数、凝血功能指标、血尿素氮、肌酐以及功能参数。通过这些动态信息，采取相应的急救和治疗措施。
2.2 出血护理
2.2.1 皮肤 患者皮肤布满瘀点、瘀斑并融合成片，给予应用悬浮床，保持皮肤清洁、干燥，勿搔抓，每1～2 h翻身1次。
2.2.2 操作 尽量减少有创性检查和治疗。选择穿刺点时应避开瘀点、瘀斑，止血带不宜结扎过紧，血管不充盈时禁止拍打挤压，各种注射尽量集中进行，力求一次成功。操作后压迫穿刺部位5 min，肌内注射必须注入深部肌层，注射后应压迫1～2 min或更长时间，不要揉捏，以免加重出血。
2.2.3 治疗 复方薄荷油滴鼻，防止鼻腔粘膜干燥再出血。一旦患者发生鼻出血时，指压鼻部5～10 min，如无效则行局部冷敷或0.1%肾上腺素棉球填塞止血，严重时加用凡士林纱布条堵塞，但不得超过24 h，以防鼻腔粘膜坏死、溃疡形成。
2.2.4 口腔护理 口腔护理时动作轻柔，防止粘膜擦伤。齿龈出血时，局部可用云南白药涂抹或高渗盐水含漱。
2.3 低分子肝素治疗的护理
2.3.1 用药前全面评估 详细询问患者家属其过敏史和疾病史，了解患者是否合并胃十二指肠溃疡、血小板减少症和血小板缺陷、严重凝血系统疾病、视网膜血管病等病变。本例患者入院时存在肾功能异常，尿素17.7 mmol/L、肌酐259 mmol/L，肾功能不良时药物半衰期长，易导致出血，用药期间应严密观察出血倾向。此外，还需注意药物配伍，低分子肝素与乙酰水杨酸、非甾体抗炎药、抗血小板药、维生素K拮抗剂、葡萄糖等药物同时使用时，通过药物交互作用使抗凝作用增强，增加出血的危险性，应避免同时使用上述药物［3］。
2.3.2 注射部位选择 以脐为圆心、半径约5 cm的圆内为注射部位（除外脐周1 cm处），每次按顺序轮流间隔注射，左右交替，2次注射点间距2 cm以上，注射时避开皮肤破损处、手术瘢痕及有瘀斑或痣的部位。
2.3.3 注射器排气方法 由于低分子肝素钙注射液剂量极小(＜1 ml)，按常规方法排气，总会有0.08 ml左右的药物残留在注射器中导致药物剂量不足，药液残留问题突出［4］。我们采用的排气方法是：注射前针头向下(空气的密度比液体小，与药液处于同一注射器中会浮于液体之上)，把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。注射结束后空气正好填充于针乳头及针头内，用气体代替药液，注射器中无药液残留，使药液得到充分利用，同时保证注射后针尖无药液沾染，避免了针头损伤表皮毛细血管而引起局部瘀斑。
2.3.4 注射方法 常规消毒后，捏起患者注射部位皮肤及皮下组织，呈一皮褶，高度＞12 mm，右手以握笔式持针，在皮褶顶部垂直进针，以保证针头位于皮下组织内，不易伤及毛细血管，使得发生局部皮下瘀血的概率减少。
2.3.5 按压时间及方法 注射完毕后，拔针以3个手指取无菌棉球按于针眼≥3 min，并避免揉搓，力度以皮肤下陷1 cm为准。
2.3.6 用药后观察 对用药超过7 d的患者应加强观察。在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应。在使用过程中定期检测血小板计数、出凝血时间(BT、CT)、活化部分凝血时间(APTT)、纤维蛋白原(Fg)及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产生抗凝作用，且不引起明显出血［5］。
2.4 输血的护理 严格执行“三查七对”制度，严格遵守输血操作规程。血及血液制品从冰箱内取出后应注意在复温后输入，注意观察输血及血液制品的效果(主要是患者临床表现和化验指标等的改善情况)，同时要注意观察是否有血栓形成所致的缺血症状。血小板制品应以患者耐受的速度立即快速输入，输入前应轻轻摇动血袋，使血小板悬起，防止血小板聚集，切忌粗鲁摇动，以防血小板破坏，摇匀时出现云雾状为合格。
2.5 休克的护理 DIC时由于微血管内大量微血栓形成，使回心血量减少；广泛出血可使血容量减少；受累心肌损伤，使心输出量减少。故DIC常伴有休克，DIC和休克互为因果，形成恶性循环［4］。本例患者并发了休克。
2.5.1 迅速开放静脉通道 采用单腔深静脉穿刺针，通过锁骨下静脉置管，以确保快速输血、输液以及输入各种急救药物，同时减少反复穿刺。
2.5.2 测定CVP CVP正常值50～120 mmh3O，＜5 mmh3O表示血容量不足，＞150 mmh3O则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或者肺循环阻力增高，＞200 mmh3O则表示存在充血性心力衰竭［6］。
2.5.3 观察尿量 尿量是反映肾血液灌注情况的重要指标，尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。给患者留置导尿管，直接观察尿液的多少、颜色，从而了解肾脏的功能及组织器官的血液灌注量，尿量维持在30 ml/h以上是休克缓解的标志［5］。
2.5.4 保证患者安全 患者出现烦躁不安时，应注意约束保护，保持患者安静和情绪稳定，避免搬动，以免加重休克。
2.5.5 采取合适体位 采取平卧位与头和脚抬高30°相交替的体位。
2.5.6 保暖 患者使用的悬浮床具有温控的作用，可使温度控制在所需的理想温度［7］。本例患者选择31～33℃，根据患者主观感受、体温情况适当调整，给予保暖，但不要加温。
2.6 呼吸衰竭的护理 急性DIC常常累及多个脏器，本例患者即出现了呼吸衰竭，鼻塞及面罩两路给氧不能纠正，立即行气管插管接呼吸机辅助通气，后又行气管切开术，以保持呼吸道通畅，便于气道管理。护理过程中我们注意及时吸痰及胸部物理治疗，防止肺部感染。吸痰频率根据分泌物的量而定，如痰液粘稠不易吸出时给予雾化吸入（生理盐水20 ml+氨溴索30 mg），3次/d，及时为呼吸机加湿器添加蒸馏水，保持呼吸道湿润；及时倾倒呼吸机管道内积水，按时更换呼吸机管道，1次/2 d；待患者生命体征稳定，自主呼吸增强，感染控制，可考虑撤机拔管［6］。本例患者10 d后撤离呼吸机、拔除气管导管，呼吸平稳，多次复查血气分析均正常。
致谢：本文得到解放军第82医院护理部主任周爱萍主任护师的悉心指导，在此表示衷心感谢。
参考文献
1 彭文伟.传染病学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.125132.
2 金惠铭.病理生理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.169176.
3 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.第15版.北京：人民卫生出版社，2006.526527.
4 杨娟，钱朝霞，朱庆玲，等.17例暴发型流脑病人的监护及护理.哈尔滨医药，2005，25(5)：6263.
5 吴在德.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.3441.
6 王庸晋.急救护理学.上海：上海科学技术出版社，2001.82.
7 解伟光，姜会庆，胡心宝，等.悬浮床治疗大面积烧伤的临床研究.医学研究生学报，2008，21（3）：331332.