无痛性急性心肌梗死临床误诊分析

　　　　　　作者：许圣宣 毕红军 慈书平

【摘要】 目的 分析无痛性急性心肌梗死（AMI）误诊原因。方法 结合典型病例，对16例误诊患者的情况进行分析。结果 16例中分别误诊为急性胃肠炎、脑卒中、肺炎、颈椎病、支气管哮喘、上呼吸道感染、单纯性晕厥、糖尿病昏迷、肺心病、急性胆囊炎。结论 误诊原因主要有：只重视首发症状而忽视引起这些症状的原因；对AMI特殊类型认识不足；未能及时检查ECG和心肌酶谱；对老年人AMI多变性未能充分认识。

【关键词】 急性心肌梗死； 心电描记术； 误诊

　　无痛性急性心肌梗死(AMI)常以其他症状为首发而造成误诊误治，可导致严重后果。现将我们1996～2008年遇到的16例误诊病例分析报告如下。

　　1 临床资料 本组16例均进行了病史询问、体格检查、胸片、B超、心电图(ECG)、心脏彩超、心肌酶学检查及临床动态观察。其中男13例，女3例。年龄38～92（73±12）岁。>65岁者14例。误诊为急性胃肠炎4例，肺炎3例，支气管哮喘2例，单纯性晕厥、肺心病、脑卒中、颈椎病、上呼吸道感染、糖尿病昏迷、急性胆囊炎各1例。无痛性AMI主要根据病史、体格检查、ECG、心肌酶谱等进行诊断。心肌梗死部位：下壁6例、前壁3例、前间壁3例、下壁＋右室1例、广泛前壁1例、下壁＋正后壁1例、心内膜下1例。

　　2 典型病例

　　2.1 误诊为急性胃肠炎 男，68岁。晚餐进食过饱后，感上腹部不适，继而夜间恶心、呕吐、腹泻而急诊，以急性胃肠炎收入院。按胃肠炎治疗效果不佳。 经ECG检查为下壁AMI，心肌酶谱高于正常4～6倍。按AMI治疗痊愈出院。 饱餐后常因胃肠道活动增强，供血增多，心肌负担加重，可引起AMI。特别是下壁AMI，由于迷走神经兴奋性增加和胃肠道淤血，可导致呕吐、腹泻而误诊为急性胃肠炎。

　　2.2 误诊为肺炎 男，72岁，无冠心病史。因咳嗽、咯痰伴发热2 d就诊。门诊医师查体听诊两肺底有湿啰音，血白细胞15.8×109/L，以肺炎收住院。按肺炎治疗未见效。经查ECG和心肌酶谱证实为下壁和正后壁AMI。胸片检查两肺未见异常。按AMI治疗痊愈出院。AMI时心肌收缩功能减退，可引起心衰和肺淤血而出现咳嗽、咯白色痰和肺部啰音，加之AMI 后可出现发热和白细胞增高而误诊为肺炎。

　　2.3 误诊为支气管哮喘 女，63岁，无冠心病和哮喘病史。因劳累后出现胸闷、气急、呼吸困难，来院急诊。有油漆过敏史。医生以过敏性支气管哮喘收住院。查体：端坐呼吸，两肺可闻哮鸣音和湿啰音，经止咳、平喘和抗感染未见好转，查ECG和心肌酶谱，确诊为广泛前壁AMI。AMI 可伴发肺水肿而表现为心源性哮喘，若未详细询问病史和体检，易误诊为支气管哮喘。

　　2.4 误诊为单纯性晕厥 男，68岁。睡眠起床后突然昏倒伴意识不清，5 min后清醒。无心脏病史。急诊以单纯性晕厥收入院。查体：BP 120/76 mmHg， 四肢凉，心音低，心电监护有短阵尖端扭转性室速，并有意识丧失和四肢抽搐。全套心电图示前间壁AMI。AMI早期由于心肌缺血缺氧和梗死区周围心肌电活动不稳定，易导致室速、室颤，这种心源性晕厥在原无心脏病史时易误诊为单纯性晕厥。

　　2.5 误诊为肺心病 男，69岁，有慢性支气管炎、肺气肿病史。因咳嗽、咯痰、下肢水肿以肺心病、右心衰收入院。查体：颈静脉怒张，肝大，下肢水肿，按肺心病治疗病情加重。查ECG和心肌酶谱符合下壁和右室AMI。右室AMI可类似右心衰表现，治疗应适当增加输液量，以提高右室充盈压。

　　2.6 误诊为脑卒中 男，86岁，既往有高血压、冠心病史。因突然不能活动，神志不清3 h急诊以脑卒中收入院。查体：BP 104/76 mmHg，神志模糊，心音低钝， 双侧巴彬斯基征阳性，头颅CT未见异常。ECG检查可见 V3～V6 ST段压低0.3～0.4 mV， 心肌酶谱CKMB明显增高，CKBB正常。ECG和心肌酶谱演变符合心内膜下AMI。脑卒中可出现心肌缺血而忽视了心内膜下AMI。老年人AMI时心泵功能降低，加之多有脑动脉硬化，易出现脑供血不足和神志改变而误诊为脑卒中。

　　2.7 误诊为颈椎病 男，64岁，有颈椎病史。因头晕、胸闷后跌倒在地而急诊。以颈椎病、椎基底动脉供血不足收入院。查体：BP 90/60 mmHg，心率46次/min，有漏搏。ECG示下壁AMI，Ⅱ°房室传导阻滞。按AMI治疗痊愈出院。下壁AMI可出现低血压、房室传导阻滞，可类似短暂性脑缺血发作。

　　2.8 误诊为急性胆囊炎 女，51岁。荤餐后右上腹隐痛伴恶心、呕吐1 d就诊。查体：右上腹压痛，莫菲征阳性，无肌卫及反跳痛。以急性胆囊炎收入院。经阿托品、抗感染等治疗未见改善，B超未见胆囊病变。ECG和心肌酶谱证实为下壁AMI。 按AMI治疗后腹痛消失。AMI时可因神经反射、脏器缺血而引起腹痛，易误诊为急腹症。

　　2.9 误诊为上呼吸道感染 男，28岁。平素健康。因劳累和饮酒过多后感疲乏无力、低热、纳差、胸闷，自认为“感冒”而未引起重视。因症状加重，曾先后到乡、县医院门诊，均按“上呼吸道感染”治疗，未查ECG。一周后来本院就诊。 查体：肥胖体型，心音低，ECG示广泛前壁AMI，心肌酶谱高于正常值10～16倍，血液粘度检查异常升高。虽经积极治疗，终因病情恶化而死亡。青年人心肌梗死常不典型，且医患双方警惕性不高而易误诊为其他疾病。2.10 误诊为糖尿病昏迷 男，69岁，既往有糖尿病史，饮食控制后，血糖可维持正常。 因意识丧失3 h就诊，以糖尿病昏迷入院。查ECG和心肌酶谱示下壁AMI，CO2CP 21 mmol/L，血糖11.6 mmol/L。经静脉溶栓治疗，心肌酶谱和ECG符合AMI 再通表现。糖尿病患者由于末梢神经变性，可使痛感反射减退而无心绞痛。AMI 时应激反应可使血糖升高，易误诊为糖尿病。

　　3 讨论

　　3.1 无痛性AMI发生机理 无痛性AMI多见于老年人、糖尿病、全身情况差和严重多部位梗死者。 可表现为胃肠型、心律失常型、休克型、晕厥型、心衰型和脑卒中型等。无痛的发生机理可能与血、脑脊液中β内啡肽含量升高，疼痛感受器对疼痛刺激强度反应降低， 疼痛感受的个体与环境因素差异，内源性止痛系统反应性增强等有关［1，2］。

　　3.2 无痛性AMI 误诊原因 ①只重视首发症状而忽视引起这些症状的原因。②对AMI特殊类型认识不足。③未能及时检查ECG和心肌酶谱。④对老年人AMI 多变性未能充分认识。

　　3.3 经验教训 AMI发生后因未能及时诊治，失去早期治疗机会，而导致死亡；由于早期未能诊断AMI，而多次作其他检查，活动增多，未及时卧床休息，使病情加重；ECG检查特别是老年人应作为常规；凡老年人无明显诱因突然首次出现心衰、休克和意识障碍者皆应考虑到有AMI可能。AMI 是需紧急救治的疾病，早期、及时、全面认识其特殊类型，对临床工作有重要意义［2，3］。

参考文献

1 Falcone C，Specchia G，Rondanelli R，et al.Correlation between betaendorphin plasma levels and anginal symptoms in patients with coronary artery disease.J Am Coll Cardiol，1988，11（4）：719723.

　　2 王士雯，毛松岩.无症状心肌缺血.北京:人民军医出版社，1993.5790.

　　3 张远平.老年人无痛性急性心肌梗死误诊25例分析.中国误诊学杂志，2007，7（28）：6808.