【摘要】 目的 分析行玻璃体切割术的视网膜静脉阻塞(RVO)患者的发病因素、术后并发症和影响预后的因素。方法 观察143例(146眼)RVO患者，分别记录患者一般情况及术前、术后眼部及全身表现。结果 根据静脉阻塞部位的不同，颞上支67眼，占45.9%。既往单纯高血压病史患者90例，占62.9%。就诊前发病时间0～3个月58眼，术中需剥膜14眼，比例最低。3～6个月21眼，摘除白内障者5眼，视网膜裂孔7眼，比例最高。14眼术前存在视网膜脱离，均可见增殖条索，其中10眼可见裂孔或裂隙。术后发生高眼压31眼，术后72小时内21眼，其中14眼填充C3F8混合气体。硅油填充的6眼2周内均未见眼压增高。23例术后玻璃体积血复发，相应治疗后随访均未再次复发。4例视网膜脱离复发，3例经二次手术后，术后恢复尚可。另1例患者放弃治疗。中央静脉阻塞患者术前视力与术后视力差异没有统计学意义(P>0.05)，半侧分支静脉阻塞及BRVO患者术前视力与术后视力差异有统计学意义(P<0.05)。结论 预防和控制高血压可以有效预防RVO，发生玻璃体积血后手术时机和方法的选择十分重要。
【关键词】 玻璃体切割术;视网膜静脉阻塞;并发症
视网膜静脉阻塞(RVO)是临床常见的具有高致盲率的视网膜血管疾病之一。本文通过对行玻璃体切割手术治疗的RVO患者影响预后的各种因素分析，探讨发病时间、病变部位、眼内填充物的应用等对RVO术后效果的影响。
1 资料与方法
1.1 对象 收集吉林大学第二医院眼底病二科自2004年11月至2009年1月行玻璃体切割手术治疗的RVO患者共计143例(146眼)，其中男76例(79眼)，女67例(67眼)，年龄21～84岁，平均年龄(58.3±12.3)岁。右眼76例，左眼64例，双眼3例。排除既往有眼后节手术史者、眼外伤患者。
1.2 方法 所有患者均采用标准经睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切割术，充分切除增殖的玻璃体或积血，剥除视网膜前膜;对裂孔边缘僵硬的视网膜予以切除;影响视网膜复位的视网膜下增殖，做视网膜切开取出;根据病情对视网膜裂孔及病变部位行眼内光凝和(或)巩膜外冷凝;选择C3F8气体、硅油或复方电解质眼内冲洗液作眼内填充物。C3F8混合气体填充49眼，硅油填充6眼。晶状体浑浊较重影响眼底观察及预后视力者均同时摘除晶状体。20眼行晶状体超声乳化，其中13眼一期植入后房型人工晶状体。二次行白内障超声乳化术同时植入人工晶状体的有3眼。眼内气体或硅油填充者保持俯卧位至气体完全吸收或硅油乳化取出时。术后应用双氯芬酸钠眼液、氧氟沙星眼液、泼尼松龙眼液，阿托品眼膏散瞳。硅油填充玻璃体腔6眼硅油已经取出。术后定期复查眼压及视网膜情况。
1.3 统计学分析 组间比较采用t检验。
2 结 果
2.1 静脉阻塞部位 颞上支67眼(45.9%)，颞下支24眼(16.4%)，鼻上支5眼(3.4%)，鼻下支2眼(1.4%)，半侧41眼(28.1%)，中央静脉阻塞7眼(4.8%)。
2.2 全身并发症 既往单纯高血压病史患者90例，糖尿病病史患者15例，冠心病病史6例，风湿病1例，脑血栓病史6例，青光眼病史4例。
2.3 就诊前发病时间 0～3个月58眼，术中需剥膜14眼，摘除白内障者10眼，视网膜裂孔11眼。3～6个月21眼，术中需剥膜9眼，摘除白内障者5眼，视网膜裂孔7眼。6个月以上67眼，术中需剥膜28眼，摘除白内障者5眼，视网膜裂孔6眼。
2.4 术前眼部情况 术前检查发现14眼存在视网膜脱离。术中14眼均可见增殖条索牵拉视网膜，其中10眼可见大小不一的裂孔或裂隙。
2.5 术后并发症
2.5.1 术后高眼压 术后发生高眼压31眼。发生于术后72 h内21眼，其中14眼玻璃体腔内填充C3F8混合气体;术后3～7 d 7眼，其中5眼玻璃体腔内填充C3F8混合气体;1～2 w 3眼，玻璃体腔内均填充C3F8混合气体。玻璃体腔内填充硅油的6眼2 w内均未出现眼压增高。
2.5.2 术后玻璃体再出血 术后玻璃体再出血应用蛇毒凝血酶等止血剂23例。其中术后第1～3 d应用者20例，术后第3～6天应用者3例。其中2个月后再次复发出血共有5例，4眼行玻璃体腔灌洗术，1眼应用药物治疗，随访未再次复发。
2.5.3 术后视网膜脱离 术毕视网膜均平伏。1 w后发生视网膜脱离4例(4眼)其中2例行巩膜环扎外垫压加巩膜冷凝术，术后恢复良好;1例行玻璃体手术加视网膜激光光凝术，眼内填充硅油，现术后恢复尚可，硅油已取出;另1例患者因经济原因未行手术治疗。
2.6 术后视力改善 中央静脉阻塞(CRVO)患者中视力<0.05者共7眼。半侧RVO患者中视力<0.05者共20眼，视力0.05～0.3者共18眼，视力0.3～0.5者共3眼。视网膜分支静脉阻塞(BRVO)患者中视力<0.05者共42眼，视力0.05～0.3者共47眼，视力0.3～0.5者共7眼，视力>0.5者共4眼。CRVO患者术前视力与术后视力差异没有统计学意义(P>0.05)，半侧BRVO患者术前视力与术后视力差异有统计学意义(P<0.05)，CRVO患者术前视力与术后视力差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。表1 各型RVO患者治疗前后视力比较
3 讨 论
3.1 解剖因素 视网膜动静脉交叉关系与视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)具有一定程度的相关性，在本文中颞上支BRVO占45.9%，与其他部位相比较具有显著统计学意义。根据血液动力学及血管分布情况推测可能是如下原因：(1)在视网膜动静脉交叉处，上游的血流形成湍流，不断损伤该处的血管内皮，从而易形成血栓，发生RVO。(2)静脉的引流面积在距离盘缘近的地方越大，可能对动静脉交叉处的血流的影响越大，更容易发生RVO。(3)视神经纤维距离视盘越近密度越大，与走行其间的血管的关系也越拥挤，动脉硬化时，与盘缘越近的静脉越容易受到挤压，同时由于动静脉交叉的特点，从而更容易发生RVO。根据郑曰忠等〔1〕收集BRVO患者荧光血管造影负片后的分析，考虑患者就诊时还有如下原因：(1)颞侧分支静脉阻塞易于影响视力，患者可及早发现和就诊;(2)颞上支BRVO最为常见，可能与颞上支动静脉交叉次数明显多于其他三个象限有关。
3.2 发病危险因素 在本文中可以发现高血压为主要的危险因素占61.3%。病例对照小组通过研究发现，高血压、心血管疾病、体重指数增加和青光眼是RVO发病的危险因素，而且其中的50%与高血压有关，可降低其发病风险的因素有饮酒和高密度脂蛋白的增高〔2〕。在中央静脉阻塞病例中，发病的危险因素有:高血压、糖尿病、开角型青光眼，降低其发病风险的因素有饮酒和体力活动;在女性患者中血沉的加快增加中央静脉阻塞的患病危险，而绝经期后使用雌激素又会降低其危险;心血管疾病、心电图的异常、糖尿病、高血糖水平、低A/G值和高α球蛋白水平与缺血型中央静脉阻塞的发病有关〔3〕。Sperduto等〔4〕的研究则证明了在半侧RVO病例中，发病危险因素有:高血压、糖尿病、青光眼等，同时该研究结果表明及时诊断和治疗高血压和糖尿病，增加体育锻炼，升高高密度脂蛋白水平和绝经期后患者使用外源性雌激素有助于预防本病。
3.3 手术时机与增殖膜、视网膜裂孔、并发性白内障 本文病例中3个月内手术者共58眼，虽然术中仍有14眼需剥膜，但清除积血并相应行视网膜光凝后效果良好。陈璐等〔5〕也认为玻璃体积血经保守治疗3～6个月不能吸收者，可施行玻璃体切割术。但以下情况手术时间可提前：玻璃体出血量大，增殖明显，有可能形成牵引性视网膜脱离者;估计可能存在视网脱离者;药物不能控制的血影细胞性青光眼;I型糖尿病合并玻璃体出血:伴有虹膜红变者等。手术选择应严格掌握，不宜过早使病人失去自愈或药物治愈的机会，而增加由于手术而发生的并发症。
本文术中发现的视网膜裂孔多位于闭塞的血管旁或增殖膜边缘，多为圆孔，少数呈条状裂隙。考虑由于玻璃体后界膜在视网膜血管处与视网膜连接比较紧密，血管闭塞后释放的炎症介质促进玻璃体视网膜增殖，因而沿血管边缘视网膜易牵拉成孔。术前视网膜已有牵拉性脱离或周边有大片变性区者也易行成裂孔。
3.4 术后并发症
3.4.1 眼内填充物与术后眼压变化 本文中术后72 h内发生高眼压的术眼中C3F8气体填充眼占66.7%，这可能与注入的惰性气体膨胀有关，C3F8气体的膨胀在24小时内最快〔6〕，72 h后随着气体缓慢吸收眼压逐渐趋向平稳。玻璃体腔内容物在短时间迅速增多，房水调节机制对于这一改变又相对落后，从而造成两者平衡被打破而形成高眼压状态。虽然有研究表明不同的眼内填充物对于玻璃体切割术后眼压的影响不同，但由于本文中填充硅油例数较少，故暂不予以比较。
另外，刘堃等〔7〕研究中发现术后高眼压与手术原发病的种类及严重程度有关，视网膜玻璃体增殖越重高眼压的发病率越高、危险性越大，这可能是由于术眼原发病愈复杂、眼内条件愈差则手术操作愈复杂，手术时间相应增加，这样对眼部损伤就越大，引起各种并发症的机率就较高。此外，眼内条件愈差则应用玻璃体腔填充物及视网膜光凝的几率也就越大，故引起术后高眼压的危险性增大。
3.4.2 术后玻璃体再出血 本文中术后应用凝血酶为23例，占15.7%，其中除4眼行玻璃体腔灌洗术，1眼应用药物治疗，其他均止血效果良好，积血吸收完全。考虑原因可能为部分患者手术后过早大量活动或有较明显的外力作用，如咳嗽、恶心呕吐、吃较硬的食物等，引起巩膜切口和视网膜切开过的静脉处的血栓脱落、融解、扩散至玻璃体腔，导致手术后早期再出血。魏文斌等〔8〕认为如出血量较多，经观察1个月左右仍不吸收，则应行玻璃体腔灌洗。本文中病例由于患者个人原因延迟就诊，但行玻璃体腔灌洗术后效果良好。
3.4.3 术后视网膜脱离 本文病例中共有4眼术后发生视网膜脱离，分析原因如下：(1)周边玻璃体后脱离不完全，与视网膜连接紧密，术中不能完全清除，残留玻璃体增殖牵拉视网膜致脱离。(2)术后俯卧位使气体向后极部顶压，炎性介质因而易于向周边集中，从而以残留的玻璃体为支架，周边玻璃体视网膜增殖牵拉导致视网膜脱离。(3)术前增殖较重，膜不易完全剥除，膜下裂孔不易发现，且增殖膜较多，不利于有效光凝。此外术后较重的葡萄膜反应等均是引起视网膜脱离的重要因素之一。采用巩膜环扎外垫压及巩膜冷凝，或再次行玻璃体手术注入硅油使视网膜重新复位与王丽丽等〔9〕做法一致，并取得较好疗效。
3.5 术后视力改善情况 根据表3.1，行玻璃体切割术后视网膜中央静脉阻塞患者视力提高不明显，分支静脉阻塞患者视力可见明显提高，半侧分支静脉阻塞患者情况居中。与雷嘉启等〔10〕研究相符，在其研究中半侧分支静脉阻塞患者有42.5%的眼视力达到0.5或0.5以上，这一结果较缺血型视网膜中央静脉塞的视力预后要好，但比单纯视网膜分支静脉阻塞的视力后要差。Tanaka等〔11〕对RVO观察表明，仅有玻璃体出血的患者，其预后视力远较玻璃体出血并有增殖膜和视网膜脱离者好，分析认为在玻璃体增生和视网膜脱离前，对RVO玻璃体出血眼，特别是有部分玻璃体后脱离的患眼行早期玻璃体切割术，对患者获得更好预后视力是必要的。董卫红等〔12〕对RVO后玻璃体出血眼行玻璃体切割术，87.1%的患者视力得到提高。因而对于RVO玻璃体积血患者而言，玻璃体切割手术仍然是有效的提高视力的方法之一。
综上，RVO的发生与眼底血管走形的位置有密切关系。预防高血压，严格控制血压水平，定期检查眼底，有利于减少RVO的发生。掌握手术时机对于减少玻璃体视网膜的增殖，提高手术成功率，尽量减少眼内填充物的使用，避免术后俯卧位休息，改善预后有重要意义。
参考文献
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