【摘要】 目的 探讨腮腺区神经鞘瘤声像图特点。方法 对3例经手术病理证实的腮腺区神经鞘瘤的超声图像进行回顾性分析。结果 3例腮腺区神经鞘瘤中有2例误诊为腮腺混合瘤，1例误诊为腮腺腺淋巴瘤。结论 高频超声对腮腺区神经鞘瘤有一定的诊断价值，但极易与其他腮腺肿块混淆，应注意鉴别。
【关键词】 神经鞘瘤; 误诊分析; 超声检查
我院2007年1月～2008年5月间经超声检查误诊了3例腮腺区神经鞘瘤患者，现结合临床资料分析肿块内部回声、包膜及彩色多普勒血流特征，同时观察肿块与周围血管的关系。
1 资料与方法
1.1 病例资料 病例1：男，39岁，入院1周前发现面部两侧不对称、左面肿大来院检查，未触及肿物，无疼痛及压痛。彩色多普勒超声检查示：双侧腮腺大小、形态正常，内部回声均匀，左腮腺内偏后区可见2个不规则实性肿块，均边界不清晰，可见点状的血流信号，其中1个大小为3.1 cm×2.1 cm×2.6 cm(图1，见封4);右腮腺未见异常;颈部淋巴结未见肿大。诊断：左腮腺混合瘤。术后病理诊断：神经鞘瘤。
病例2：女，21岁，患者无意中发现左耳垂下肿大，无不适。经过6个月的观察，发现肿物逐渐增大而来院就诊，以“左腮腺占位性病变”收入院。彩色多普勒超声检查示：双侧腮腺大小、形态正常，内部回声均匀，左腮腺内可见1个大小为5.0 cm×3.7 cm×3.1 cm 实性肿块，边界清晰，可显示明显的高回声包膜，内部回声不均匀，其内可见粗条状血流信号(图2，见封4);右腮腺未见异常。诊断：左腮腺混合瘤。术后病理结果：神经鞘瘤。
病例3： 男，55岁，因牙痛就医时发现右侧腮腺区肿块，当地医院诊断腮腺炎并治疗，于2008年6月来我院就诊。彩色多普勒超声检查示：双侧腮腺大小、形态正常，内部回声均匀，右侧腮腺区可见1个偏低回声不规则光团，大小为 6.0 cm×4.7 cm×4.1 cm，边界清晰，内部回声不均，可见稍丰富的血流信号，RI 0.69，光团内见1个不规则的 3.7 cm×2.4 cm 有分隔性的液性暗区(图3，见封4)。诊断：右侧腮腺腺淋巴瘤合并炎性改变。术后病理结果：神经鞘瘤。
1.2 方法 采用 Philips DH11型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，探头频率7.5～10 MHz，患者取仰卧位，充分暴露颌面部，采用直接探测法，沿腮腺做纵切及横切的十字交叉位扫查，并与健侧对比。
2 结果分析
3例腮腺区神经鞘瘤单发2例、多发1例。发生部位：左侧2例，右侧1例;大小：最大6.0 cm×4.7 cm×4.1 cm，最小3.1 cm×2.1 cm×2.6 cm。有文献报道，根据神经鞘瘤的声像图特征将内部回声分为3型，Ⅰ型表现为实质性回声;Ⅱ型为实质性回声为主，兼有无回声暗区;Ⅲ型以无回声暗区为主，周边可见实质性回声[1]。本组Ⅰ型2例，呈实质性低回声;Ⅱ型1例，实质低回声中含有分隔性液性暗区。边界：其2例肿瘤边界清晰，并显示明显的高回声包膜。均匀度：3例均表现为不均匀。
彩色血流成像：根据肿块内血供情况分为4级。Ⅰ级：内无或偶见1～2个点状彩色血流信号闪动;Ⅱ级：内可见数个点状或短线状呈稀疏分布的彩色血流信号;Ⅲ级：内见多数短线状及粗条状彩色血流信号;Ⅳ级：内极易见多数粗、细不等的条状彩色血流，呈较密的或盘曲的树枝状分布。本组3例行彩色多普勒检查，其中Ⅰ级1例，Ⅱ级1例，Ⅲ级1例。3例腮腺区神经鞘瘤术前超声诊断：腮腺实质性混合瘤2例，腮腺腺淋巴瘤1例。术后病理结果：神经鞘瘤。
3 讨论
神经鞘瘤是来源于神经鞘细胞(雪旺细胞)的良性肿瘤，可发生在周围神经及脑神经，颈部则以颈前侧区常见，发生在腮腺区神经鞘瘤则极为少见。多见中年患者，该肿瘤常以缓慢增长的肿块为主要表现[1]。超声的声像图特点最终基于肿瘤的病理组织结构特点，与病理组织结构较相似的肿瘤在超声诊断中难以鉴别。神经鞘瘤在组织学上表现为两种组织结构，即antion A型和antion B型，外周神经干者大部分以antion A型结构为主，易形成囊性变[2]。根据声像图表现及回声特点分为实质型和混合型。前者包膜完整，内部回声均匀，后方回声无改变或稍增强，往往体积较小。本组中例1、2属于实质型;例3属于混合型，内部出现大小不等的不规则无回声区，系出血坏死或囊性变，大多体积较大。
3.1 神经鞘瘤超声诊断要点 腮腺区神经鞘瘤的超声诊断要点可概括为：①好发于中年人、多为单发;②肿瘤大多数外形尚规则，内部回声以实质性低回声最多见。国内报道如有出血或囊性变时可表现分布不均匀的暗淡粗光点或伴数量不等的不规则液性暗区对确诊有帮助[3]，可能与病理中的间质疏松细胞呈漩涡样排列有关;③肿瘤边界清晰，有时可见明显的包膜强回声;④神经鞘瘤的血管管壁可显示纤维性增厚伴有血栓形成，故彩色多普勒显示无或少血流[4]，与例1相符。如果肿块伴出血或囊性变，可表现丰富的血流信号，CDFI可为Ⅱ～Ⅲ级(图2，见封4)。因此肿块内部出现液性暗区亦可作为神经鞘瘤声像图表现的特征之一。
3.2 与其他腮腺瘤的超声鉴别诊断
3.2.1 腮腺混合瘤 是腮腺中发病率最高的良性肿瘤，可发生于任何年龄，但以40岁左右居多，女性发病率高于男性。肿瘤直径2～5 cm，大多呈圆形或椭圆形，形态较规则，呈膨胀式生长，与周围组织界限清晰，病灶轮廓清晰，后方无衰减。内部回声以低回声为主，一般高于神经鞘瘤的内部回声，比淋巴瘤要强，可呈结节状或分叶状，出现坏死液化时可表现无回声或细蜂窝状回声，个别瘤内可出现强回声钙化点，如见成堆强回声点或单位平方厘米内大于10个强光点，应警惕恶变可能，血供特点表现为Ⅰ～Ⅱ级血流强度，收缩期峰值流速低于50 cm/s。例1、2由于超声表现与腮腺混合瘤极为相似而误诊。
3.2.2 腮腺腺淋巴瘤 又称Warthin瘤，是涎腺的良性肿瘤，由腺体及囊性结构组成，内有粘液或胶冻样物，有的囊内还可见类似干酪样坏死物质[5]。其发病率仅次于腮腺混合瘤，多见于中老年患者，男性多于女性，肿瘤生长缓慢，多数单发，大多为无痛性肿瘤，有时可累及双侧腮腺或一个腺体内有多个瘤灶。多发生于腮腺浅叶或下极。肿块呈圆形或椭圆形，其内回声比混合瘤低。低回声区以“管道样”或“网格状”结构为病特征。故在超声图像上可表现为欠均匀或不均匀的分布，且多数局部可见液性暗区，这一特征是腺淋巴瘤不同于其他良性肿瘤之处。当腺淋巴瘤囊性成分较多时，内部回声较低，组织对声波吸收可能较少，故超声波透过肿块时可产生后壁回声增强效应，有时难与神经鞘瘤和混合瘤鉴别。所以，通过观察肿瘤在声像图上的形态包膜、内部回声和后方回声等指标作综合分析，有助于提高超声诊断的正确性。例3由于内回声偏低，回声不均，可见稍丰富的血流信号，光团内见1个不规则的3.7 cm×2.4 cm有分隔性液性暗区，后方回声稍增强，由于其超声特征与腮腺淋巴瘤特征相似，导致误诊，经手术证实暗区内为脓液。
3.3 误诊因素 ①腮腺区的肿瘤都有生长慢、周期长、早期无症状的特点，超声的二维图像特征极为相似;②神经鞘瘤自腮腺深面向外突出，从外观上观察容易误诊为腮腺肿瘤;③对神经鞘瘤的囊性变这一特征缺乏认识;④神经鞘瘤的发病率低，认识不足，术前检查不全面，未行穿刺活检等;⑤如患者出现面神经功能障碍的症状，再结合神经鞘瘤的超声特征基本可确诊，部分患者术前有面瘫、面肌痉挛出现，可能与病程长短有关。本组3例患者术前都没有出现面神经功能障碍的症状，与文献不符。
综上所述，腮腺区神经鞘瘤在声像图上有一定的特征，高频彩色多普勒超声在一定程度上能够了解肿块与神经的关系，有助于手术方案的制定，并且价廉、无创、准确性高，是临床首选的影像学检查手段。
参考文献
1 邱尉六，主编.口腔颌面外科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2003.254.
2 范钦和，主编.软组织病理学.南昌：江西科学技术出版社，2003.356362.
3 郭军，张玉珍，郑文，等.颈部神经鞘膜瘤的超声诊断及其价值.中国超声医学杂志，1998，14(7)：2325.
4 司徒明珠，段晓南.外周神经鞘瘤的超声表现及分型.中国超声诊断杂志，2004，5(8)：626629.
5 郑麟蕃，吴奇光.口腔病理学.上海：上海科学技术出版社，1994.327.