【摘要】 ［目的］探讨腹腔镜治疗坏疽性或化脓性阑尾炎合并阑尾根部穿孔的疗效及术中处理方法。［方法］总结2002年1月至2008年12月实施的腹腔镜治疗坏疽性或化脓性阑尾炎合并阑尾根部穿孔的病例78例。分析临床疗效及术中处理方法。［结果］全组78例，均采用腹腔镜治疗，除1例出现戳口感染外，其余患者均愈合良好，未出现粘连性肠梗阻、腹腔感染、残端漏等并发症。［结论］腹腔镜技术对化脓性阑尾炎合并穿孔患者行LA是安全可行的，具有创伤小、痛苦轻、疤痕小、康复快、并发症少等优点。
【关键词】 阑尾炎；阑尾切除术；腹腔镜术；化脓；穿孔
2002年1月至2008年12月我院为78例根部化脓性阑尾炎合并穿孔患者施行腹腔镜阑尾切除术（1aparoscopicappendectomy，LA），均取得成功，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组78例中，男51例，女27例；18～79岁，平均35岁；病程3～72h；有转移性右下腹痛69例，持续性右下腹痛9例。全组均有右下腹压痛、反跳痛。11例有慢性发作史。72例B超提示阑尾增粗，直径在0.7～1.4cm，43例提示右下腹少量积液。腹腔镜探查均为化脓性阑尾炎合并穿孔；术后病理诊断与术中所见相符。
1.2 手术方法
选择连续硬膜外麻醉，取屈氏体位，左侧5°～15°，采用“三孔法”手术，在脐上缘做长lcm的弧形（或直）切口，建气腹，气腹压力为11～15mmHg，置入10mm30°腹腔镜，左右耻骨上约5cm处各置入一5mm Trocar，切除阑尾标本从脐上缘Trocar处取出。首先探查，将手术床设置为头高脚低位，左侧抬高30°，以使脓液积聚于盆腔和右下腹，吸净脓液后，用大量生理盐水、甲硝唑和庆大霉素彻底清洗腹腔，吸净清洗液至不混浊为止，患者取头低脚高位，右侧抬高15°～30°，用无创牵引钳提起阑尾尖端，显露阑尾，用双极电凝逐一分离周围粘连，游离阑尾和系膜，以钦夹夹闭阑尾系膜后切断。肠线套扎阑尾根部一次，然后在线结上夹一枚钦夹，远端再夹一枚钦夹，切断阑尾，并电凝阑尾残端，阑尾从10mm Trocar内取出，如阑尾粗大，则装入橡胶指套内取出。
2 结果
手术均获成功，无中转开腹，术后均经病理证实，手术时间60～120min，平均81min；术中出血量5～10ml；术后平均排气时间24.5h；5例留置腹腔引流管患者于术后48h观察引流管无引流液引出，并检查腹部B超证实右侧髂窝内无积液后拔除引流管；l例脐部戳口感染，腹腔少量积液3例，经抗炎、对症处理而愈。全部病例在术后6h后下床活动，ld后开始进食。住院时间2～6d，平均4d，随访6～12个月，无肠漏及腹膜炎发生，无戳口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎等并发症发生。
3 讨论
腹腔镜阑尾切除术有二孔法、二孔法及四孔法。二孔法主要适用于急性单纯性阑尾炎或慢性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎则采用三孔法居多，阑尾切除后从穿刺套管中取出，可避免化脓阑尾与穿刺口的直接接触，减少了腹腔及穿刺点的感染机会［1］。
“三孔法”LA腹腔空间大，视野开阔，盆腔及膈下视野均清晰，便于处理冲洗。我们首先将患者的头高30°体位，以利于脓汁局限于盆腔以便吸出，先吸引盆腔，左右结肠旁沟、膈下。脓液较稀薄者先不用盐水冲，只吸净脓汁，防止炎症扩散；脓液较粘稠者用少量盐水稀释，以便将脓液吸净；然后用大量盐水、甲硝唑和庆大霉素反复冲洗后吸出。腹腔脓汁的处理要点是腹腔冲洗彻底。
腹腔镜缝合技术的要点是在手术过程中应视具体情况采用不同的处理措施，尽可能减少污染机会。方法主要有3种［2］：①根部化脓穿孔处离盲肠壁3mm以上，近盲肠壁的阑尾段完整，盲肠壁炎症水肿不明显，本组有62例，用电刀离断阑尾系膜时应贯穿整个阑尾系膜，防止离断不全导致血管出血；阑尾回盲部后位与侧腹壁若粘连严重、阑尾本身较粗以及阑尾节段性或根部坏疽不易牵拉等，须腔内手术，或用钛央夹闭阑尾系膜后切断；套扎前充分离断阑尾系膜至贴近盲肠壁，但切勿损伤盲肠壁；对于此类型的阑尾根部，直接腹腔镜下肠线打结；②根部化脓穿孔处贴近盲肠壁，离盲肠壁不足3mm，盲肠壁炎症水肿明显，此类情况本组有11例；由于阑尾高度肿胀，腔内充满脓液，张力极高，强行结扎、切断易使阑尾破溃，脓液污染腹腔，此时我们用一12号针头，后接引流管，自穿刺套管置人腹腔，腹腔外接吸引器；阑尾周围用纱布条保护好，分离钳夹持针头插人阑尾远端，吸净脓液，待阑尾张力消失后再常规切除，放入指套拖出［3］。对于此类型的阑尾根部，在切除阑尾，消除根部坏疽失活组织后，用吸收线行“8”字全层缝合，再用附近肠网膜覆盖结扎。③整个阑尾包括根部完全坏疽，无法分辨及解剖阑尾根部，此类情况本组有5例，此类型的阑尾根部在清除阑尾残余坏死组织后，则切除一小部分盲肠壁，行“8”字全层缝合，再用附近肠网膜覆盖结扎，为防止残端漏，并在局部放置硅胶管引流。本组手术均成功，无中转开腹。
综上所述，LA不仅具有患者创伤小、痛苦轻、疤痕小、康复快、并发症少等优点。而且有腹腔镜下视野宽阔、清晰，冲洗确切、彻底，不受患者体形及阑尾位置改变的影响、戳口感染率低等优点，减少了因腹腔内脓液积聚，特别是上腹部及盆腔内脓液聚集无法清除，导致腹腔内脓肿形成等严重并发症。与传统开腹手术相比以其诸多的优点逐渐被广大外科医师及患者认可，虽然并不能够完全替代传统开腹手术，但是腹腔镜阑尾切除术对治疗化脓性阑尾炎的效果是满意的。
参考文献
［1］陈龙宇，郭令飞，李鸷.化脓性、坏疽阑尾炎合并穿孔的腹腔镜治疗［J］.内蒙古中医药，2009，4：8182.
［2］孙福群，徐明波，王治国.化脓性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术中阑尾取出的方法与技巧［J］.滨州医学院学报，2008，6（3）：232233.
［3］中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11：359.