作者：占铁明 赵文苗 郭越侃 王兴中 何铭森
【关键词】 肱骨髁上骨折；手法复位；伸直型
自2002年6月至2007年12月采用屈肘位手法复位结合石膏托固定治疗小儿伸直型肱骨髁上骨折46例，疗效满意。现总结报道如下。
1 一般资料
本组46例，男28例，女18例；年龄为3～9岁，平均为5.2岁；左侧26例，右侧20例；致伤原因：跌伤为31例，高处坠伤8例，车祸伤7例；伤后就诊时间2h～1d；骨折移位均较明显，伴桡动脉搏动减弱10例，神经损伤4例。
2 治疗方法
2.１ 手法整复
以左侧伸直型肱骨髁上骨折为例，患儿坐位，由其家属抱在膝上，患肢自然垂于体侧，前臂中立位，由一助手固定患儿患侧肩部。术者半蹲位于患儿面前，左手握住上臂中上段，右手握前臂近肘窝部，肘关节先保持在原来的位置（通常肘关节屈曲在60°～100°之间），右手缓慢由轻到重沿骨折近端所指方向拔伸牵引，左手一边维持骨折近端前后稳定，一边配合右手，在感觉到骨折断端已牵开的情况下向后和向内或外轻轻用力，即可纠正重叠短缩、成角及桡尺偏移位。复位后在肘部沿肱骨纵轴轻轻叩击，使两骨折断端嵌插，以稳定骨折端。然后屈肘约90°，前后石膏托超腕关节固定，三角巾悬吊于胸前，再次拍片观察骨折端复位情况。由于复位时间较短，我们不主张采用局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。
2.2 复位后处理
患儿应平卧床休息，臂下垫软垫以抬高患肢，适当活动掌指关节和指间关节。严密观察肢体血液循环情况：肢端皮肤颜色、温度、远端动脉搏动、毛细血管充盈情况、肢体肿胀程度、手指活动情况及病人有无疼痛感觉麻木的主诉感觉等。以上指标要动态观察，如出现血循障碍，须立即剪开石膏以解除压迫。每2～3日摄X线片，如骨折端移位可再次复位。石膏固定松动时应及时更换或调整。待X线片显示有少量骨痂时可屈肘60°～80°固定。根据原始骨折移位程度不同可固定三到四周，然后拆除石膏开始肘关节功能锻炼。
3 结果
本组46例均获随访，随访时间从2～6个月，平均为4个月。骨折均获愈合。按邱耀元等的评分标准［1］进行肘关节功能评定。优：肘关节伸屈活动受限10度以内，肘内翻＜5度；良：肘关节伸屈活动受限11～20度以内，肘内翻6～10度；可：肘关节伸屈活动受限21～30度，肘内翻11～15度；差：肘关节伸屈活动受限30度以上，肘内翻15度以上。结果优32例，占69.5%；良8例，占17.3%；可6例，占13.0%；优良率为87.0%。
4 讨论
移位的肱骨髁上骨折在治疗上除闭合复位石膏或夹板固定外，往往采用闭合复位克式针固定、尺骨鹰嘴骨牵引、切开复位克氏针固定治疗。但闭合复位夹板外固定骨折复位成功后经过3～5天，肢体肿胀消退后，且没有超腕关节固定，稳定性差，易出现再移位；尺骨鹰嘴骨牵引简单易行，安全性较高，住院时间相对较长，护理麻烦；麻醉下闭合复位克氏针内固定也可能移位而且有神经损伤及感染之虞［2］，且操作中受X线辐射时间较长；切开复位内固定，手术创伤较大，加重了肘部肌肉及周围软组织损伤，常会影响肘关节的伸屈功能。我们认为仅少数合并肱动脉损伤的患者才有探查处理血管损伤和切开复位内固定指征。
肘关节做为单轴关节，我们认为只有将远骨折端连同与之形成一个整体的关节远端肢体共同牵向骨折近端所指的方向，成角畸形才能矫正。故在本组病例中复位前均拍摄标准的肘关节侧位片，测量肘关节的角度，发现在61°～102°之间，平均75.3°，此时肘关节前后两组拮抗肌达到平衡，我们称之为“肘关节肱骨髁上骨折后中立位”（以区别于骨性结构完整的肘关节中立位），所有关节周围的肌肉最松驰，所以骨折容易整复。肌肉的痉挛、软组织水肿、肢体受重力作用等因素使个体化的中立位不同，复位时肘关节先维持在该中立位上然后拔伸牵引至肱骨骨折近端所指的方向，牵引力不需太大，因为一旦过牵就可能使尚完整的骨膜都断裂，更易移位。基于以上原因，我们认为左手轻轻把握骨折近端的方向，右手牵引已能够复位。对于部分新鲜骨折，实际操作中可听到骨折复位后清脆的骨擦音，会感觉骨折断端间有自动复位的倾向，就如同磁铁相互吸引一样，我们称之为“磁吸效应”。
伸直型肱骨髁上骨折复位后屈肘90°，前臂中立位用前后石膏托超腕关节固定，后托应适当加大，包裹肘关节内、外、后大部分周径，相当于半管型石膏，石膏远端过掌指关节0.5cm，在石膏没有硬化前用手法加压塑型，以维持骨折端的对位。通常采用三点加压法，衬垫只要一薄层即可，如果为了防止固定后血液循环障碍而放上厚厚的衬垫，一旦肢体肿胀消退，石膏和肢体之间就会出现松动，患部得不到可靠的固定，骨折端容易移位，后期畸形愈合。小儿肢体力量弱，石膏层数应当比成人少，否则固定后像上肢悬垂石膏，骨折断端间有分离移位的趋势。动态观察肢体血液循环，正确及时处理可防止Volkmanns缺血挛缩的发生。对于任何尚未愈合的骨折，考虑其稳定与否，不能仅仅根据骨折的类型，还要把软组织因素尤其是肌肉收缩力考虑在内。
参考文献
1］邱耀元，葛宝丰.小儿肱骨髁上骨折的治疗［J］.骨与关节损伤杂志，1987，4（3）：146.
［2］Sankar WN，Hebela NM，Skaqqs DL，et al.Loss of pin fixation in displaced supracondylar humeral fractures in children：causes and prevention［J］. Bone Joint Surg Am，2007，89（4）：713717