【关键词】内镜；消化道粘膜剥离；护理
随着微创技术的不断发展，大部份消化道恶性肿瘤和没有转移的早期肿瘤都可以在内镜下进行剥离切除，内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一项微创的新治疗技术[1]，它可免除传统手术治疗风险，具有创伤小、疗效好、手术技术要求高的特点[2]，因而对护理配合提出更高的要求，不仅要熟练掌握手术的全过程，还要会使用相关仪器设备，并与术者配合默契才能够保证手术有效的开展。我院内镜中心从2009年3月～2010年4月对26例消化道粘膜隆起性病变行内镜下粘膜剥离术进行护理配合，取得满意的效果，现报告如下。
1 一般资料
1.1 临床资料 本组病例全部来自本院消化内科住院病人，其中男17例，女9例；年龄29～68岁，平均42岁。胃息肉6例，胃间质瘤7例，胃平滑肌瘤4例，食道平滑肌瘤3例，粘膜下类癌4例，异位胰腺2例。
1.2 器械准备Olympus GIF-160型电子胃镜、Olympus 2UM2000型超声系统、急救用品及药品，，NM-200∪-0525注射针，KD-620LRHook刀、顶端带有绝缘陶瓷圆球的电刀(OLYMPUS KD-610L IT刀)、KD-630L FLEX刀、FD-410LR热活检钳、HX-610-135止血夹及OLYMPUS HX-110QR钛夹推送器、POWER-420BM高频手术器、透明帽、医用胶布等。
1.3 病人准备 ①完善术前检查，如血常规，输血前四项，心电图等。②术前常规禁食6～8小时，禁水2小时。③签署知情同意书，告知医疗风险。
2 护理配合
2.1术前配合 ①正确连接各种仪器，保证处于正常工作状态。②配制美兰0.05%肾上腺素溶液备用。③铺无菌台，内置消毒好的手术用品。④评估病人，做好安慰及解释工作，取得患者的配合。协助病人取左侧卧位，口角处置弯盘，654-2 5mg、安定10mg肌肉注射，利多卡因胶浆10ml口服，嘱患者咬紧口垫并予以固定防止滑脱。⑤协助医师将透明帽固定于胃镜前端。
2.2术中配合
2.2.1手术过程配合 ①行ESD治疗之前先行协助医师做好超声内镜检查判断病灶浸润深度及有无淋巴结转移。②治疗时．协助医师先行内镜下色素染色等方法确定病灶范围。在病灶周围做好标记(可用针状电刀等)，然后行黏膜下注射使黏膜层隆起，随后用勾刀将隆起的黏膜层切开一小口，紧接着用IT刀插入小孔切开黏膜．沿着标志好的边界将黏膜逐渐切剥、继续注射．最终将整块病灶切除[3]，或者用圈套器直接将病灶套切。③酌情用钛夹夹闭切口，防止出血或者迟发型出血的发生。④将切除的病灶固定并查看病灶剥离完整情况，送病理科进一步检查。
2.2.2 术中观察 ①因为该手术所需时间长，约30～90分钟，术中需严密观察患者面色、呼吸、心率等改变，有无腹胀、腹痛等不良反应。②并发症的观察及处理：出血和穿孔是ESD治疗的主要并发症。本组病例有1例食管类癌，因其剥离深至肌层，出现较小穿孔，表现为皮下气肿，运用针刺放气后，未见进一步的发展。ESD术的穿孔一般均较小，处理时应用止血夹往往能夹闭穿孔。
对于剥离过程中发现的较小黏膜下层血管，可以应用针形切开刀头端直接电凝；而对于较粗的黏膜下层血管，用热活检钳钳夹血管后外拉热活检钳，使活检钳远离肠壁再电凝血管。黏膜剥离过程中一旦发生出血，应用冰生理盐水（含去甲肾上腺素)对创面进行冲洗，明确出血点后应用针形切开刀直接电凝出血点，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血。上述止血方法如不能成功止血，可以采用止血夹夹闭出血点，但往往影响后续的黏膜下剥离手术操作。当病变完整切除后，可应用氩离子电凝创面所有小血管，必要时也可应用止血夹夹闭血管。出血的预防和处理相对于穿孔尤为重要。术中一旦发生出血，止血过程要耗费很长时间，而且影响内镜视野；盲目止血过程中也很容易发生穿孔；出血量较大时，有时还不得不中止ESD手术[4]。本组病例中5例轻微出血，局部喷洒肾上腺素液与氩气电凝止血，取得良好效果，无1例大出血发生。 2.3 术后配合
2.3.1 手术器械的处理 严格按照内镜洗消规范处理相关仪器设备与手术器械。
2.3.2 病人处理 ①撤去弯盘、擦去患者颜面部分泌物，嘱患者休息片刻，待无不良感觉时再起身。②嘱患者回病房后卧床休息，监测生命体征、神志、肠鸣音；遵医嘱给予制酸、保护胃黏膜、止血、补液等处理；严密观察患者有无腹痛、有无呕血便血、肠鸣音减弱或消失现象，一旦发现异常情况立即报告医师及时处理；③术后禁食水48～72 h，避免食物与创面摩擦，间接减少胃酸对创面的侵害，创面大且并发出血者，延长禁食时间72～96 h，然后改为流质(可食米汤、清淡不油腻的汤、脱脂牛奶)，逐渐过渡到半流质(如粥、面、蒸蛋等)，注意补充足够的营养，食物温度应适中，不宜太烫[2]。④嘱患者定期胃镜下随诊1-12月。
3 结果 本组所有病例在护理人员的配合下，均能主动配合手术，术程顺利，安返病房。仪器设备均处于良好状态，无故障发生。术中观察仔细，对并发症的处理及时到位，避免了严重后果的发生，为手术缩短了时间，减轻了病人的痛苦，保证病人的安全。与医师配合默契，得到术者好评。
4 体会
4.1 术前准备 仪器设备、器械等处于应急状态，对于术中突发情况应急处理不仅节省时间，而且保证病人的安全。检查电子胃镜、超声功能是否正常，显像系统是否清晰， IT刀、勾刀、钛夹推送器等开关是否灵活，圈套器、钢丝有无破损，按要求连接高频电发生器的各个部分，看各部件功能是否正常并做电火花试验。将电极凝胶贴贴于患者小腿，以免烧伤体表皮肤，嘱其全身放松，选择便于手术的最佳体位。
4.2 术中配合 术者和护士应有娴熟的操作技术，且配合默契。于病灶黏膜下层注入肾上腺素美兰溶液前，排尽注射针内空气。注射使病变组织连同周围黏膜隆起，协助医师由活检孔道顺次送人勾刀、IT刀、圈套器等。根据病灶的大小、形态不同及时调整电凝电切指数，每次通电时间2～3 s，圈套时掌握收拢的力度，应做到动作轻慢，不能用力过快过猛，在收圈套器的过程中，如有阻力感及病灶表面由红逐渐变紫时，说明松紧适度。切割前抬高圈套器需悬空于腔道空腔处，防止损伤正常黏膜及穿孔。通电时为防止损害内窥镜，应将圈套器伸出离镜面1～2 cm。先电凝，后电切。此过程反复进行直至将病灶切除。注意使用凝固电流时间不要过短，在接通切割电流时，收缩圈套的拉力不要过大，避免病灶中央组织未被凝固的情况下机械性切割造成出血。但亦需注意圈套器收拢过松而不能通电。切除后应立即观察残端有无出血现象，若有出血及时处理。治疗完成后，取出瘤体，瘤体取出后常规送病检，对早期癌，重点观察底部及切缘有无癌组织，以切缘内0．2cm及底部无癌组织残留为完全切除。退镜前观察患者腹部有无胀气，尽量把腔内气体抽出，减轻患者因肠胀气带来的痛苦[5]。
参考文献
[1]周平红，徐美东，陈巍峰等．内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变[J]．中华消化内镜杂志，2007，24(1)：4-7．
[2]邱成丽，栾琰，金茜等.34例内镜下黏膜剥离术患者的护理[J].西南国防医药，2009，19（12）：1264-1265.
[3] 陆秋云，戈之铮等.经内镜黏膜下剥离术在早期胃肠道肿瘤中的应用[J].国际消化病杂志2009，29(2)：133-135.
[4]周平红，姚礼庆，徐美东等.消化道粘膜下肿瘤的内镜粘膜下挖除术治疗[J].《中国医疗器械信息》2008，14(10)：3-5.
[5]何珠芳，倪慧.内镜下黏膜切除术治疗上消化道隆起性病变的护理[J].现代西医结合">中西医结合杂志2007，16(33) .5026-5027