快速康复外科，是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，缩短住院时间，降低住院治疗总费用的一组综合措施。近年欧美许多国家对其可行性进行了研究并取得了理想效果，但在食管癌治疗中的应用报道甚少，我院于2007年10月将这一理念引入了食管癌的外科微创治疗，现将80例护理体会报告如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料
将2007年10月至2008年9月160例符合入组条件的食管癌住院患者随机分为观察组和对照组，各80例。入组条件：年龄＜70岁，无严重心肺血管疾患，无严重糖尿病，无严重脊柱畸形，无凝血机制异常，无食管梗阻，术前未行放化疗。
1.2指标
两组术后首次排气、排便时间，并发症发生情况、再入院率等。
1.3统计学处理
采用SPSS13.0分析数据，术后排气和排便时间用Mann-whitney方法进行统计;术后并发症发生率采用χ2检验。
2 快速康复措施
2.1术前准备
观察组术前1d早、中、晚餐均正常进食，22:00再进流食500ml，术晨6:00饮糖盐水300ml。对照组术前1d中午正常进食，晚餐进流食，0:00后禁食水。两组相同之处：术前晚常规灌肠，术晨置胃管、尿管等。
2.2术中措施
观察组改进麻醉方法、保温、控制补液量、应用激素等。即：采用全麻加硬膜外麻醉、麻醉诱导前常规应用地塞米松10mg，镇静及镇痛药选用短效药物丙泊酚、瑞芬太尼等；术中补液量1500ml，其中胶体液500ml、平衡盐溶液1000ml；注意机体保温、输液加温等措施，使患者术中体温保持在36℃左右。对照组常规全麻、术中不控制补液量、不采取保温措施、不常规应用地塞米松。两组相同之处：手术方式、颈部吻合方式等。
2.3术后处理
观察组术后采用硬膜外导管泵持续止痛48h。若无异常情况，术后第1d清晨拔除导尿管、下午拔除胸管；第3d清晨拔除胃管；术后第1~2d遵医嘱静冲地塞米松10mg，1次/d；鼻饲氨酰心胺12.5mg，2次/d；鼻饲番泻叶水50ml，3次/d；术后第1~5d鼻饲安体舒通20mg，2次/d；术后第7d酌情出院。
对照组术后采用静脉止痛泵持续止痛48h，术后液体不加温、不常规使用糖皮质激素、β受体阻滞剂、缓泻剂和利尿剂等。术后第7d经口流质饮食，第12d改半流质饮食、酌情出院。
3 结果
观察组4例因硬膜外导管无法成功置入而排除出组（实际完成76例），对照组（80例）全部完成。（1）术后首次排气情况(t/h):观察组42±2，对照组48±3，t =3.56，P<0.000；术后首次排便时间 (t/h)：观察组85±3，对照组95±1，t =3.16，P<0.001。提示两组术后首次排气、排便时间均具有显著差异。（2）术后并发症发生情况见表1。（3）观察组出院后再入院4例，对照组再入院1例，再入院率经x2检验，x2=1.78、P=0.201，两组无差异。
4 护理
4.1术前护理
4.1.1加强健康教育，充分发挥快速康复外科的优势。向患者介绍快速康复外科的相关理念、术后早期经口进食、早期下床活动、康复各阶段的可能时间等，以取得配合。指导进行功能锻炼。
4.1.2注重心理护理。准确掌握其心理特点，给予针对性心理护理。鼓励患者更新观念、克服心理障碍、坦然面对手术，缓解对手术的恐惧与焦虑，解除心理因素引起的机体应激反应。
4.2术后护理
4.2.1做好基础护理与生活护理、加强健康教育 （1）活动。手术当天协助患者在床上坐起1~2次，活动四肢尤其是下肢，术后第1d增加床上活动量，胸管拔除后扶助患者下床活动1~2次。第2d开始逐渐增加下床活动次数。但需注意活动要适度，避免疲劳、避免剧烈活动、用力排便、蹲位排便，严防跌倒等，预防体位性低血压、心肌梗塞、肺栓塞等。（2）保温。
术后注意保温，静脉补液和鼻饲液均使用输液加温器加温。注意观察，避免烫伤。（3）营养支持。术后当日遵医嘱鼻饲糖盐水500ml，第1d鼻饲糖盐水和能全力各500ml，第2d开始根据患者耐受情况逐渐增加能全力用量，增加鼻饲量的同时减少静脉补液量。术后每日控制静脉补液量在1000ml~2000ml，术后第5d经口进流质饮食，第7d改半流质饮食。及时调整鼻饲液及进食的种类与数量，做好鼻饲宣教与饮食指导。
对照组术后第3d拔除尿管及胸管，第5d患者肛门排气后拔除胃管。术后第1d扶助患者在床上坐起，活动四肢尤其是下肢，第3d开始下床活动，之后逐渐增加下床活动次数。术后第3d鼻饲糖盐水500ml，第4d鼻饲糖盐水和能全力各500ml，术后第5d开始根据患者耐受情况逐渐增加能全力用量，常规静脉补液量。
4.2.2加强护患交流、重视患者的主观感受
细心观察、耐心询问、认真倾听患者主诉，做好耐心细致的解释与安慰工作。缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应。并注重患者的主观感受，及时掌握、了解患者活动与饮食恢复过程中的心理与机体的反应、及时给医生提供有价值的信息。
5.1康复外科理念是以患者为中心的具体体现。它的目标主要靠麻醉、微创手术操作以及围手术期护理3个环节来实现。围手术期护理对临床治疗可起到辅助和促进作用，有利于患者的恢复。
5.2术后应激反应、疼痛、肠麻痹等是影响患者手术后康复的主要因素。而外科康复理念就是在围手术期应用一系列的已证实有效的方法以减少上述因素的发生，促进手术后康复。
传统外科遵循术前禁食原则，而隔夜禁食后手术对机体是一个很大的消耗和很强的应激，极大地扰乱了机体内稳定。我们采用术前1d不禁食，术前2h饮糖盐水300~500ml，提高了患者对手术的耐受能力。
单纯全身麻醉延长术后肠麻痹时间，常规使用吗啡等阿片类药物，止痛的同时抑制患者的呼吸和咳嗽反射，延长术后肠麻痹时间。依照外科康复理念选择硬膜外麻醉加全麻，不仅达到了理想的麻醉效果，同时，硬膜外麻醉可以通过阻断交感神经减轻手术应激反应；术中和术后对患者的保温措施避免或减少了低温导致在复温过程中产生的应激反应，糖皮质激素的应用可以减少恶心呕吐和疼痛、减轻炎性反应；围手术期使用β受体阻滞药，可以减少交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发症。
疼痛是术后应激反应的一个重要因素。本组采取保留硬外导管神经阻滞48h，不但可以达到很好的止痛效果，有效减少应激反应，还可以在充分止痛的基础上促进早期下床活动，另外，早期肠内营养支持的应用、静脉补液量的减少和各种引流管早期拔除为术后早期活动创造了有利条件。
本研究结果显示，观察组患者术后首次肛门排气和排便时间较对照组明显提前，再入院率两组无差异，并发症发生率明显降低，表明外科康复理念在食管癌治疗中有很好的应用效果。
5.3做好出院患者的健康教育，为外科康复理念的最后一个关键环节。本组患者术后7d出院，而胸外科常见的术后并发症，如切口感染、吻合口漏等通常在术后7~9d才会出现，因此，患者出院后可能需再次入院。这就要求医院加强对出院及再入院患者的管理，保证患者安全。另外，患者虽然达到了出院要求，但还不是一个完全健康的人，仍然需要一些康复措施及健康指导。我们对本组患者全部实行电话随访、出院时发放出院指导卡，对患者的饮食、活动、手术后不适症状、并发症发生信号等在详细出院指导的基础上，出院后及时予以电话指导。两组患者院外均处于良好的进一步恢复状态，观察组出院后再入院4例，对照组再入院1例，再入院率经x2检验，两组无差异，χ2=1.78，P=0.201。
参 考 文 献
[1] Kehlet H，Wilmore DW.Multim odad strategies to improve surgical outcome[J].AM J surg，2002， 183(6):630.
[2] Wilm ore DW， Kehlet H. Management of patients in fast track surgery [J].BM. J， 2001， 322(1248):473.
[3] Basse L， Jakobsen DH， Bardram L， etal Functional recovery after open versus Laparoscopic colonic resection[J].
Ann Sury， 2005，24(3):416.
[4] Cerfolio R. I， Bryant AS，Basscs，etal.Fast trackny after lvor lewis esophagogastrectony[J].chest 2004， 126 (4):1187.
[5]Basse L，Madsen L，Kehlet H.normal gastrointestinal transit after colonit resection using epidural analgesia，enforced oral nutrition and laxative[J]，Br J Surg，2001，88(11):1498.
[6] Schmidt M， Lindenauer PK， Fitzgerald JL， etal.Forecasting the inpact of a clinical practice guideline for perioperative beta blockers to reduce
cardiovascular morbiditg and mortalitg[J]. Arch intern Med， 2002， 162(1): 63.