颈椎手术的麻醉处理

摘要：脊椎手术的麻醉中有许多大家关心的问题，其中一些与病变的部位及病程有关，但是，其中最大的挑战是颈椎手术的麻醉，因此，在手术中的麻醉处理相当重要。
关键词：颈椎手术　　 麻醉处理
　　脊椎手术的麻醉中有许多大家关心的问题，其中一些与病变的部位及病程有关，但是，其中最大的挑战是颈椎手术的麻醉，因此，我们主要围绕该领域进行讨论。
　　对颈椎病患者应注意两点：气道（对气管插管难易程度的估计）和脊椎的相对稳定性，这两者相互关联，不可分割。当气道容易显露时，即使严重颈椎病患者也可安全进行喉镜和气管插管，因为不活动或较少活动C2以下颈椎即可暴露喉部。相反，气道显露困难时，即使较轻的颈椎病（或颈椎活动受限）的患者也需通过其他途径插管。通常用经典方法显露气道：张大嘴，显露咽后壁结构（Mallimpatti分类）、甲状软骨颏骨距离和活动颈部（尤其是过伸）。这时，需要在术前系统回顾和体格检查时评估神经功能障碍和症状（包括颈部疼痛），通过放射学检查颈椎的稳定性和脊髓压迫情况，侧位、前后位、张口相以及侧位过伸－过屈相可协助明确颈椎的稳定性和确定病变部位。若通过上述检查仍不能明确诊断，可行CT和MRI。
　　对择期手术的患者，除了气道狭窄外，通常给予术前常规用药。若进行纤维气管插管，应给予抗唾液分泌药（甘吡咯、阿托品、东莨菪碱）。监测包括标准监测器（ECG、脉搏、血氧、无创性血压）；对一部分患者，尤其是脊髓受压危险性大、已存在脊髓受压（尤其是偏瘫或四肢瘫痪），计划进行脊髓手术或预期会大量出血的患者，可监测动脉血压。
　　颈椎的稳定性、颈椎椎管的狭窄、颈部过伸时的症状、胃液误吸的危险性和预计的插管难度决定了气管内插管的方法；我们不可能对上述所有影响因素进行详细论述。绝大多数择期前路椎间盘切除和融合或后路椎板切除的椎管狭窄患者可在全麻诱导后通过直接喉镜插管。对气道显露困难、显著颈椎不稳定、机械性制动（如halo牵引）或在插管或摆体位的过程中需要持续评估神经系统功能的患者可使用清醒气管插管，有许多方法，它们各有利弊，最常见的是可弯曲的纤维光学喉镜和经鼻气管插管。
　　清醒和全麻诱导时的气管插管方法

　　在两种情况下，虽然有清醒插管的指征，但是并不可能或不推荐进行清醒气管插管，一种是儿童、智力低下的成人或过度焦虑的患者，对他们不能进行局部麻醉，并且插管过程中的躁动甚至可能导致脊髓损伤，另一种是需要急诊手术（尤其是腹腔内出血）而不能进行仔细的（耗时的）气道麻酸的颈椎创伤患者，或面部创伤出血使得气管插管困难并且经鼻气管插管危险的患者。另外，创伤患者常为饱腹，局部气道麻醉能增加误吸的危险性。对这些情况有一些比较简单的解决办法，对不合作的择期手术患者，可增加镇静剂或在全麻诱导后进行气管插管，这对急诊创伤患者不适用，当外伤后需要迅速控制气道时，可选择直接喉镜，并用手维持头颈对线及其稳定性（尽量不牵引）。

　　术中可通过各种技术来监测脊髓的完整性。可在局部麻醉下进行一些后路手术，这时，手术时间应尽量缩短，镇静剂和麻醉剂可能会影响神经系统功能的评估，在这些手术中，最大的不利是俯卧位时不能显露气道。在全麻过程中，虽然在颈椎手术过程中进行唤醒试验，但是仍需要一些监测方法，最常用的是SSEP、刺激正中神经（对上颈段手术）或胫后神经（对下颈段和上胸段手术）。技术上说，SSEP仅监测后柱的功能，因此可能不会发现运动传导束的损伤，对大多数手术来说，这是否是主要问题仍不明确，但是这种顾虑导致运动诱发电位（MEP）的使用，它通过磁或电刺激皮质而产生。由于MEP对麻醉剂高度敏感，使得它的应用受到限制，SSEP也受麻醉剂的影响，但是这些常用麻醉剂的影响很容易被记录。惟一的“规则”是尽可能降低挥发性麻醉剂的浓度（如异氟醚小于1%），并且维持麻醉剂浓度的稳定。改变麻醉剂的剂量将改变SSEP波形。显然，麻醉师应熟悉任何麻醉剂引起的波形改变，而不误将这些改变解释为脊髓损伤。
　　在安全控制气道的情况下，肌松药不是颈椎手术的禁忌。在任何颈椎手术中不能使用肌松药是一种错误的观点。当尺神经痉挛被显著抑制时，神经根附近的刺激仍能引起肌肉颤动，肌松药对SSEP没有有害的影响，并且可以减少肌电图的伪像。一些外科医师相信肌松药将消除脊椎内在肌肉的支持，增加不稳定性。替代方法是加深麻醉而不使用肌松药，但是，这将导致更强的肌肉松弛，并诱导血液动力学的不稳定性，因此，加深麻醉是否优于肌松药尚不明确。
　　另一项需要特别注意的是：虽然控制性低血压广泛用于下背部手术，但是对颈椎手术没有指征，并且是存在脊髓受压时的绝对禁忌。在后路颈椎手术中，尤其是俯卧位患者被置于头高位时，常出现低血压。虽然尚缺乏实验数据，但是一些个人经验提示这种低血压可能与术神经功能障碍有关。因此，我们在这类手术中极力维持血压正常，甚至不惜使用血管加压药。
　　【术后处理】
　　与许多神经外科手术相似，要求术后患者能迅速苏醒。虽然，近几年固定技术有所发展，但是，比较明智的是记住术后“不稳定”将持续几周～几月，至少直到移植物完全融合，这意味着小心谨慎是比较合适的。大多数颈椎手术的患者可在手术结束时拔除气管插管，但对那些术前判断气道控制“困难”或手术造成气道控制困难的患者应例外，记住直接喉镜需要枕－C1－C2伸展，该部位的融合，尤其是金属内固定将使急诊再插管困难，另外，有力的“被迫”过伸将破坏融合或损伤脊髓。四肢屈曲俯卧位时间过长将导致“巨舌”，从而使再插管困难。为了避免上述情况，我们通常选择一种可以在苏醒早期抑制咳嗽和烦躁的麻醉剂，并且加强镇痛以避免患者不适及减少躁动。使患者在麻醉状态下恢复仰卧位，检查气道，若有舌肿胀，应保持气管插管；若没有舌肿胀，可允许患者带气管插管苏醒，将气管插管的袖套放气以检查是否有漏气（因为可能会发生“隐性”气道肿胀）。只有当患者完全清醒后睁眼、有指令动作和自主呼吸，才可拔除气管插管。

参考文献

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