关键词：产褥感染 护理
产褥感染(puerperalinfection)是指分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染，又称产褥热，发病率约为6％。产褥感染与产科出血、妊娠合并心脏病、子痫仍是产妇死亡的四大原因。产褥病率(puerperal morbidicy)与产褥感染的含义不同，它是指分娩24小时以后至10天内用每日测量4次口腔体温，有2次达到或超过38℃。产褥病率的原因以产褥感染为主，但还包括生殖道以外的其他感染，如泌尿系统感染、乳腺感染、上呼吸道感染、血栓性静脉炎等。
【临床表现】
因感染的病原体种类、感染部位及严重程度不同而产生不同的症状。一般均有3～5天潜伏期，轻者表现为体温逐渐上升，达到38℃左右，持续数天，经治疗后好转；重者体温可突然升至39℃以上，产妇头痛、脉快、虚弱，全身中毒症状明显。
1．急性外阴、阴道、宫颈炎 多由于分娩时会阴部损伤或手术产引起感染，会阴裂伤或会阴侧切伤口感染时，表现为会阴部的灼热、疼痛、下坠感，患者常因疼痛不能取坐位，排尿有烧灼感。局部可见伤口边缘红肿、裂开、有脓性分泌物流出。阴道、宫颈感染可表现为黏膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性。产妇可有轻度发热，体温常低于38．3℃。
2．急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，感染深入至子宫肌层，可引起子宫肌炎，二者常伴发。由于子宫内膜充血、坏死，表现为恶露量多，混浊有臭味；若为子宫肌炎，则子宫复旧不佳，下腹有压痛、尤其是宫底部。重者表现为高热、头痛、寒战、心率增快、白细胞增多等全身中毒症状。有些产妇全身症状重，而局部症状和体征不明显，容易被误诊。
3．急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 局部感染经淋巴或血液扩散到子宫周围组织，引起盆腔结缔组织炎，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时累及输卵管，可引起输卵管炎。患者出现持续高热，伴寒战、全身不适、子宫复旧差，单侧或双侧下腹部疼痛和压痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。
4．急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 感染进一步加重，炎症扩散至子宫浆膜，引起盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎。患者出现严重全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，体检时下腹部有明显压痛、反跳痛，因产妇腹壁松弛，腹肌紧张多不明显。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在子宫直肠凹陷处形成局限性脓肿，若脓肿波及肛管及膀胱可有腹泻、里急后重和排尿困难。
5．血栓性静脉炎 来自胎盘剥离处的感染性血栓脱落，经血行播散引起血栓性静脉炎。患者多于产后1～2周出现反复发作的寒战、高热，持续数周。临床表现随静脉血栓形成的部位不同而有所不同，病变常为单侧性。下肢血栓性静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，多继发于盆腔静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触之如硬索状，使血液回流受阻，出现下肢水肿、皮肤发白和疼痛，习称“股白肿”。小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。病变轻时无明显阳性体征。
6．脓毒血症及败血症 当感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞。当侵入血液循环的细菌大量繁殖引起败血症时，可出现严重全身症状及感染性休克症状，如寒战、高热、脉细数、血压下降、呼吸急促、尿量减少等，可危及生命。
【护理评估】
(一)病史
评估产褥感染的诱发因素，了解产妇是否有贫血、营养不良或生殖道感染的病史，本次分娩是否有胎膜早破、产程延长、手术助产、软产道损伤、产后出血等异常情况，以及产妇平时的个人卫生习惯等。
(二)身心状况
不同病程的产妇会出现不同的症状和体征。多数患者有不同程度的体温升高，局部伤口或下腹部压痛，子宫复旧不佳，恶露的量、性状及气味异常。严重者出现典型的腹膜炎、败血症或中毒性休克症状。
由于自身疾病造成产妇的不适感增加，同时担心不能亲自照顾、哺育新生儿，病人可能会有不同程度的沮丧心理与焦虑情绪。
(三)诊断检查
1．腹部检查 视诊腹部是否有过度膨隆，触诊腹部是否有压痛、反跳痛及其部位是否伴有肌紧张。
2．妇科检查 外阴视诊了解伤口是否有红、肿、热、痛；双合诊检查发现，阴道温度较高，宫颈充血，分泌物有臭味；宫颈抬举痛(+)时，提示腹腔有一定量炎性渗出。子宫体软，轮廓不清，压痛明显，子宫一侧或双侧压痛或扪及增粗的输卵管或炎性包块。 3．实验室检查
(1)血常规：白细胞计数增高，尤其是中性粒细胞升高明显；血沉加快。
(2)阴道拭子及宫颈拭子培养阳性，血液细菌培养显示致病菌。
4．其他 根据病情需要，选择心电图、肝肾功能测定、B超、CT及核磁共振等检测手段，能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿及静脉血栓作出定位及定性诊断。
【护理措施】
(一)一般护理
1．保证产妇获得充足的休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。
2．给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食；保证足够的液体摄入(3000ml/d)，防止高热、出汗引起的脱水；若因呕吐、腹泻造成水、电解质失衡，则按医嘱给予静脉补液，并监测血清电解质情况，详细记录出入量。
3．采取半卧位或抬高床头，促进恶露引流，炎症局限，防止感染扩散。
4．提供心理支持，鼓励产妇表达自己的情绪，解除产妇及其家属的疑问，提供母婴接触的机会，减轻产妇的焦虑。
(二)缓解症状
1．做好病情观察与记录，包括生命体征、恶露的颜色、性状与气味，子宫复旧情况，腹部体征及会阴伤口情况。正常恶露量应与经血量差不多，虽因人而异，但如果在45分钟内就浸湿一块会阴垫，则为异常增多，应引起注意。正常恶露不应含有血块，如有血块提示子宫收缩不好，需要治疗。正常情况下恶露应由红色转为浆液性恶露再转为白色恶露，顺序不应颠倒，若在浆液性、白色恶露之后又出现红色恶露，常提示子宫复旧不佳。正常恶露与经血气味一样，若有恶臭味，则为异常，提示有子宫内感染。
2．鼓励和帮助产妇做好会阴部护理，保持外阴清洁，促进局部伤口愈合。指导产妇每日用1：5000高锰酸钾溶液冲洗外阴两次，注意由前向后的冲洗顺序，避免来自肛门的污染，并且及时彻底洗净双手。分娩7天后可以温水坐浴，每日2～3次，每次15～20分钟，以促进伤口愈合。督促产妇及时更换会阴垫，注意更换时用手接触会阴垫反面，由前向后放置。产科病房应保证每位产妇有专用便盆及会阴清洁用品，烤灯等共用物品使用前后应清洗干净并消毒备用。协助产妇保持床单位及衣物清洁，污染的衣物、床单等应采取特殊处理，防止交叉感染。
3．正确执行医嘱，注意抗生素使用间隔时间，维持血液有效浓度。配合做好脓肿引流术、清宫术、后穹窿穿刺术的准备及护理。
4．对患者出现高热、疼痛、呕吐时按症状进行护理，解除或减轻患者的不适。
(三)健康教育
所有产后妇女都有学习、掌握卫生知识的需要，如自身生理变化、婴儿喂养及护理技术，因此应在健康教育中为产妇示教给婴儿换尿布、洗澡、喂奶、脐带护理等的方法，传授母乳喂养知识，育儿知识，预防疾病的知识及其具体做法。
1．协助产妇了解产褥感染的知识，告知其并发症的症状及预防；解释正在实施的治疗、检查及护理操作的目的和意义，以减少病人焦虑紧张情绪，取得其主动配合。
2．给予产妇有关产后休息、饮食、活动、服药的相关知识，提供产后性生活和有效避孕的具体指导，一般需通过产后检查全面评估，结果正常后方可恢复性生活。
3．帮助产妇识别自身及新生儿的异常状况，以便及时报告医务人员。
4．告知产妇产后随访、检查的时间；新生儿随访、预防接种的时间和机构；母乳喂养支持机构的联系方式。并提醒产妇任何时候出现不适及异常症状，需及时随诊。
【结果评价】
1．产妇体温正常、疼痛减轻、舒适感增加。
2．产褥感染症状消失，无并发症发生。
3．产妇能采取预防感染的措施，进行自我护理。
参考文献
1. 嵇常梅 产褥感染及其护理 [期刊论文] -健康大视野（下）2009(5)