【关键词】带锁髓内钉 胫腓骨折
胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见，在四肢骨折中的发病率较高，占全身骨折的10%以上。胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。多见儿童和青壮年。多为直接暴力所致。若发生在中下段，如果采取了不恰当的固定治疗方法可以出现骨折不愈合、延迟愈合及邻近关节功能障碍，重定不好会产生创伤性关节炎［1］。我院自2005年1月至2009年12月，应用带锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折37例，疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者37例，其中男21例，女16例；年龄15～76岁，平均39.4岁。胫腓骨双骨折52例，胫骨骨折13例。骨折部位在胫骨中上段23例，中下段42例。受伤原因：交通事故17例，建筑跌落13例，重物砸压7例。闭合性骨折28例，开放性骨折9例；单处骨折20例，双处骨折15例，三处骨折2例。本组37例病人，均在伤后3～24h内手术。
1.2 手术方法 所有患者术前均采用跟骨牵引3～12d。手术采用硬膜外持续性麻醉，应用气囊止血带止血下手术。在胫骨结节上缘切一长约3cm的切口，在胫骨结节的上方1～1.5cm处，用开口器在进钉点开口。根据骨折的具体情况选用合适的髓内钉，在C型臂透视下插入髓腔内。当髓内钉的头部接近而未穿过骨折端时予骨折手法牵引复位，使髓内钉沿髓腔顺利通过骨折断端，然后再将髓内钉打入骨折远端。利用器械上配套的瞄准器，从导孔中由内侧向外侧安放远端锁定螺钉2枚。之后用手轻锤足跟或反方向锤击把手，使髓内钉带动骨折远端断面向近端面加压，最后用瞄准器锁定近端螺钉。用含庆大霉素的生理盐水反复冲洗伤口，缝合，创口内留置引流条。手术时间约为50～150分钟。
1.3 治疗结果 受伤后3～12d手术，平均5d。37例骨折患者全部骨性愈合。术后1～3d行股四头肌锻炼，术后于第3天始进行功能锻炼，短斜形和横形骨折在1周后可扶拐下床活动，在2周后开始扶双拐部分进行负重行走。长斜形、粉碎型骨折患者术后在2～3周扶双拐不应用负重行走，在6～8周后扶双拐部分负重行走。 未发生骨折畸形愈合，无术后感染，未出现锁钉断钉和松动现象及弯曲情况，膝关节、踝关节活动功能均达正常水平切口，其中1例术中出现大隐静脉损伤，有3例出现膝前疼痛拔除髓内钉后疼痛消失。 【讨论】
胫腓骨下段特别是中下1/3交界处是三棱形向四方形移形部位，小腿肌肉均位于小腿后外侧， 骨折后在胫骨的前内侧存在着张应力，肌力不平衡和重力的影响， 胫腓骨骨折是极不稳定的骨折， 位置越低， 稳定性越差。 胫骨骨折可分为闭合性骨折和开放性骨折，应尽可能在4～6h内修复血供及预防性室筋膜切开，该型常并发感染及血供障碍［2］。导致下段骨折供血不足， 易发生延迟愈合或不愈合。故手术复位内固定为首选的方法。
带锁髓内钉固定是对称的中央型夹板固定，可减少作用于骨骼的负荷。带锁髓内钉使骨折两端分别锁定。带锁髓内钉作为骨折的内夹板固定在髓腔内与髓腔内壁相嵌，使固定的力线处于骨干受力的中轴线上，应力皆从骨折端延伸到骨干两端，不易发生弯曲，带锁髓内钉适用于所有的骨干骨折，距关节有足够距离的干骺端骨折。通过对骨折远、近端交锁固定可以有效地控制旋转，使骨折端稳定，提供稳定的愈合环境。闭合性胫骨干骨折和开放骨折均可用带锁钉治疗，对于胫骨干中段的横形和短斜形骨折用动力交锁，患肢负重时可产生轴向加压作用，有利于骨折愈合;而对于粉碎骨折等不稳定骨折用静力交锁固定可保持骨干长度，并能有效对抗骨折端的旋转应力，为骨折愈合提供了一个良好的环境［3］。
在应用髓内钉治疗胫骨骨折的手术时机上有不同的看法，对于新鲜的闭合骨折多数学者认为应早期行髓内钉内固定。对于早期手术，术中出血多、切口难以缝合及术后感染的发生率高等，亦有不少报道。对于开放骨折，尽管在严格彻底清创、保证骨折部有软组织覆盖，并有效抗生素预防感染，但急诊带锁髓内钉手术感染的发生率仍较高［4］。本组病例闭合骨折均在伤后3～5d内，开放骨折均在5～7d内手术，无一例发生骨筋膜室综合征、感染等并发症，这与手术时机掌握有关。
由于锁钉技术，带锁髓内钉较普通髓内钉的抗扭转及轴向压缩的能力明显增强，弹性固定牢固，允许病人早期行患肢活动功能练习，指导患者扶拐下地逐渐活动锻炼。本组病例无感染、骨不愈合等并发症。带锁髓内钉使用，使胫骨骨折髓内固定的治疗水平提高到一个新境界。胫骨带锁髓内钉固定牢固，不仅适用于新鲜骨折，也适合节段性及陈旧性骨折患者，且可早期负重及功能锻炼，术后恢复快、并发症少、骨折愈合率高，值得临床推广。
参考文献
［1］ 荣国威，瞿桂华，刘沂.骨科内固定［M］.第3版，北京:人民卫生出版社，2000:239.
［2］ 孙林，刘兴华，王雪松等. 带锁髓内钉治疗新鲜长骨干骨折 1224例疗效分析［J］.中华骨科杂志，2005，2（53）：129.
［3］李凡，曹云，黄建华.胫骨骨折的交锁髓内钉治疗.中国轿形外科杂志，2001，8（8）：537.
［4］ 刘长贵，罗先正，张保中，等.Grosse - Kempf 带锁髓内钉在股骨干骨折中的应用［J］. 中华骨科杂志，1997，17(4) :240-243.