折叠式丙烯酸甲酯人工晶状体双襻固定术的临床观察

【关键词】 聚甲基丙烯酸甲酯；丙烯酸酯；人工晶状体；双襻；固定术

外伤性以及手术意外所致晶状体后囊破裂，导致人工晶状体（IOL）植入困难时，常需要做人工晶状体睫状沟双襻固定术〔1〕。前房型IOL植入后并发症较多，现多不主张植入。目前临床上普遍使用的硬性聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)材料〔2〕，光学直径7.0 mm，不能折叠，切口大，术后散光明显，易造成玻璃体脱出。丙烯酸酯IOL，具亲水性可折叠，可吸收紫外线是目前后房型IOL的较理想材料。笔者对自2005年6月至2008年6月32例(32只眼)分别采用PMMA材料和折叠式丙烯酸酯材料的IOL行双襻固定术，观察疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　32例(32眼)，男20例，女12例，年龄19～80岁，平均49.5岁。其中玻切术后11例，白内障囊外摘除术后15例，眼外伤术后无晶体眼4例，余2例为白内障超声乳化摘除术中后囊破裂一期行IOL双襻固定。术前裸眼视力≤0.1，矫正视力0.1～1.0。其中12例患者行PMMA材料IOL双襻固定术(A组)。20例患者行折叠式丙烯酸酯材料的IOL双襻固定术(B组)。

　　1.2 手术方法

　　在显微镜下施行上直肌固定，B组患者在2点位，8点位角膜缘后1.5 mm处做垂直角膜缘长3 mm约4／5巩膜厚度的板层巩膜切口，采用美国Alcon公司生产的100聚丙烯缝线的长直针自8点位巩膜切口刺入，经后房、瞳孔至对侧。然后由2点位巩膜切口进入29G针头，将长针引出。于上方11点位做透明角膜切口3 mm，前后房注入黏弹剂，钩出眼内缝线并剪断，用推注器将折叠式人工晶状体植入前房，后襻在切口外，将8点位引出的缝线结扎在后襻上，用定位钩旋转到8点位虹膜后方，钩出前襻，按同种方式，植入到2点位虹膜后方，调整人工晶状体位置，卡巴胆碱(商品名：卡米可林)缩瞳，收紧两端缝线，固定在巩膜切口中，缝合巩膜切口。A组患者行上方距角膜缘2 mm横行隧道切口，长6 mm，进入透明角膜内1 mm，余步骤与B组同，植入硬性IOL后，缝合巩膜隧道切口。观察：术后1 d、1 w、1个月、3个月的裸眼视力和常规裂隙灯显微镜检查，观察IOL位置，复查眼压及眼底改变。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS统计软件两组样本t检验。

　　1.4 结果

　　术后裸眼视力0.1～0.4者10例，0.5～0.9者19例，1.0者3例。两组视力改善无差异(P＞0.05）。术后矫正视力0.1～0.4者4例，0.5～0.9者22例，1.0者4例。B组术后散光小于A组，具有显著性差异(P＜0.001）。术中术后并发症：术中睫状体出血2例，术后1 w检查已完全吸收。术后角膜水肿8例，5 d后均恢复透明。术后一过性眼压升高3例，经全身及局部降眼压药物治疗后眼压恢复正常。前部葡萄膜炎6例，局部应用皮质类固醇及抗菌素眼药水；重症每日一次结膜下注射；5 d内治愈。两组患者均未发现与手术有关的眼底改变。两组术后并发症无显著性差异。

　　2 讨 论
　　
　　对白内障摘除及眼外伤后所致的晶状体后囊膜严重受损无法支撑IOL时，首选IOL双襻巩膜缝线固定术〔3〕。植入后的IOL位于后房，接近于正常生理位置，光学效果好〔4〕。但传统的硬性IOL植入术存在一定的缺点。比如，手术切口大，玻璃体丢失多，术中低眼压，术后高度散光，从而引起黄斑囊样水肿，视网膜脱离，脉络膜脱离等较复杂的并发症〔5〕。因此，我们根据自己的临床经验改进了手术方法，采用折叠IOL植入，通过3 mm透明角膜切口，将IOL植入后房，行双襻缝合固定在巩膜隧道内，避免了传统硬性IOL植入术所造成的眼内组织损伤〔6〕。折叠式IOL可选择三片式或一片式，三片式襻采用PMMA材料制作，有一定硬度和韧性，可保持缝线固定时IOL稳定和居中。而一片式襻是采用软性，疏水性丙烯酸酯材料制作，缝线与襻固定时要比三片式牢固，不滑脱，但IOL襻比较软，容易扭曲变形，导致IOL偏位〔7〕。因此本组29例选择三片式，3例选择一片式。
　　
　　最近的研究表明，后房型IOL睫状沟双襻固定术，其前房深度比IOL囊袋内植入后的前房深度小〔8〕，因而IOL度数要有所改变〔9〕。建议IOL度数比实际计算度数大+0.5D〔10〕，本组IOL度数均在术前计算值上增加+0.5D，术后测定屈光状态，基本属于正视眼。

　　
　　手术切口的设计，常规巩膜切口做三角形板层巩膜瓣，但在制作时，易损伤板层巩膜，致使缝合巩膜瓣困难。除了引起眼部刺激症状外，容易出现缝线结外露，还可能导致眼内感染等。所以，我们采用的巩膜切口是与角膜缘垂直，达巩膜厚度的4/5，切口内形成隧道，可将缝线完全埋藏在巩膜隧道内，避免上述情况的发生。
　　
　　虽然折叠式IOL双襻固定术与传统硬性IOL相比较，具有切口小，损伤轻，很少有玻璃体丢失，术后恢复快等优势〔11〕。但手术技术要求更高，更全面，更需要有丰富经验的医生来操作。确保手术安全性，尤其植入IOL的位置是否居中是手术成功的关键。我们认为，在植入IOL前，向前房及后房均匀注入黏弹剂，能防止玻璃体脱出，植入IOL后，用卡米可林缩小瞳孔，观察瞳孔变化。如果瞳孔变形，不圆，则提示前房或虹膜表面有玻璃体存在，这时要认真处理残留的玻璃体条素，使瞳孔恢复正常状态，减少机化组织对IOL位置的影响，降低对睫状体、视网膜的牵拉和刺激，防止术后继发性青光眼及角膜水肿的发生。另外，在收紧巩膜缝线时双侧一定要对称、均匀，松紧度必须一致，保持IOL居中，结扎缝线时要适度，过紧会导致局部缺血，组织坏死，过松IOL会偏位下沉〔12〕。
　　
　　总之，折叠式IOL双襻固定术是对无晶状体囊膜支撑的无晶状体眼提供了一种安全、有效、损伤小、手术时间短、术后恢复快，接近正常生理功能的手术方法，对于术后视觉质量提高，减小散光度数优于硬性IOL固定术，可供临床推广应用。

参考文献

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　　11 王琨，谭冬梅.后房型人工晶体双襻固定术的临床观察〔J〕.中国实用眼科杂志，2005；23(5)：5512.

　　12 侯习武，王宇冉，董道权.改良式人工晶状体睫状沟缝线固定术〔J〕.眼外伤职业眼病杂志(附眼科手术)，2002；24(4)：8890.