【摘要】 目的 探讨米非司酮联合甲氨蝶呤（MTX）治疗非破裂性输卵管妊娠的疗效、不良反应，提高输卵管妊娠保守治疗成功率。方法 2004年1月至2007年7月61例有保守治疗指征的输卵管妊娠患者随机分为2组，A组（观察组）31例和B组（对照组）30例。A组MTX 50 mg/m2肌内注射，同时米非司酮100 mg口服，每天1次，2天;B组MTX 50 mg/m2肌内注射。结果 A组和B组保守治疗成功率分别为90.32%和80%。A组血清β-HCG值下降快，包块缩小时间及输卵管复通时间均较对照组短，差异有显著性意义（P<0.01）。结论 米非司酮联合甲氨蝶呤治疗非破裂性输卵管妊娠可提高保守治疗的成功率，不增加不良反应，对月经无明显影响，临床上值得推广。
【关键词】 输卵管妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡原因之一，以输卵管妊娠最常见［1］。正常情况下，卵子在输卵管壶腹部受精并逐步向子宫腔移行，如某些原因使输卵管不通，受精卵在输卵管着床，而导致输卵管妊娠，其发生部位以壶腹部最多，占60%～70%［2］。该病发病率近年来呈明显上升的趋势。过去，多数患者在手术治疗后输卵管损伤，导致生育能力下降。药物治疗异位妊娠不仅为临床提供了一种可供选择的治疗方案，而且大量的临床实践证明，药物能使异位妊娠组织完全溶解，且无管壁的损伤，避免了因手术造成的瘢痕及周围组织的粘连［3］。以往行单纯甲氨蝶呤（MTX）注射化疗取得一定的临床疗效，为提高成功率，2004年1月至2007年7月我们对我院61例输卵管妊娠患者采用了米非司酮和甲氨蝶呤联合治疗，取得满意疗效，现总结如下。
1 对象和方法
1.1 对象
我院2004年1月至2007年7月门诊或住院患者，符合下列条件：①输卵管妊娠未发生破裂或流产；②B超检查包块最大径<3 cm，无心管搏动；③血清β-HCG<2000 U/L；④无药物禁忌证。
1.2 治疗方法
将61例患者随机分为2组，A组（观察组）31例，年龄20～43岁，平均（29±3.4）岁，未育者13例。B组（对照组）30例，年龄22～40岁，平均（27±2.6）岁，未育者11例。2组患者年龄、孕产次、停经时间、治疗前HCG值差异无统计学意义。A组MTX 50 mg/m2患侧臀部肌内注射，同日晨餐前1 h顿服米非司酮100 mg，2天； B组MTX 50 mg/m2，患侧臀部肌内注射。
1.3 监测指标
2组均于治疗后4、7、10天监测下列指标：①生命体征、腹痛症状，大部分患者用药后无明显不适，少部分人仍有下腹隐痛；②血清β-HCG水平；③B超密切监测盆腔包块大小的变化及腹腔内出血情况，定期复查肝肾功能、血常规，同时注意观察药物不良反应。
1.4 疗效判定标准
治愈：①治疗后血β-HCG下降至正常；②B超提示盆腔包块缩小或消失；③临床症状或体征消失。失败：①在保守治疗过程中输卵管破裂内出血而急诊手术者；②血、尿HCG持续阳性不转阴；③包块不缩小反而增大，出现胎心管搏动，盆腔积液增加；④腹痛反复发作。
1.5 统计学方法
采用χ2检验和t检验，用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。
2 结果
2.1 临床治疗效果
A组治愈28例，治愈率90.32%；B组治愈24例，治愈率80%。 A组失败3例，治疗期间出现输卵管包块内心管搏动，血清β-HCG>2000 U/L，腹痛明显，急诊手术；B组失败6例，B超示包块有明显增大且见心管搏动，β-HCG升高，突发性腹痛加剧，盆腔积液增多，出现腹膜刺激征而急诊手术。A、B两组血清β-HCG降至正常所需时间分别为（14.53±2.82）、（21.1±3.3）天，包块消失时间分别为（19.32±8.25）天、（33.12±11.36）天。A组时间均较B组缩短（P<0.01）。A组有生育要求的13例中月经复潮2次后行HSG，有11例提示患侧输卵管通畅，再通率84.6%，B组11例中提示6例患侧输卵管通畅，再通率54.5%；A组与B组差异显著（P<0.01）。
2.2 药物不良反应
A组中1例用药后有骨髓抑制表现，1例谷氨酸氨基转移酶升高，均很快恢复，2例口腔溃疡，5例胃肠道反应，不良反应率29.0%；B组有2例谷氨酸氨基转移酶轻度升高，3例胃肠道反应，3例口腔溃疡，无骨髓抑制，不良反应发生率26.7%。2组不良反应发生率的差异无统计学意义。
3 讨 论
3.1 米非司酮和甲氨蝶呤联合治疗的机制
通过测定血、尿β-HCG，受精后7～10天即能诊断妊娠与否，结合B超检查，大部分输卵管妊娠可以在破裂之前确诊，从而为开展非手术治疗创造了有利条件。MTX是一种叶酸拮抗剂，可抑制快速增长的滋养细胞，并与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，从而干扰DNA合成，滋养细胞对此药高度敏感，用药后滋养细胞生长受限，从而使异位妊娠胚胎停止发育，最终被吸收。其对以后的妊娠无毒副作用，也不增加流产率、胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率。研究表明，MTX应用几分钟后即可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下积储，1～24 h内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养细胞死亡。米非司酮具有强烈的抗孕激素活性，与内源性孕酮竞争结合受体，应用米非司酮使蜕膜、绒毛组织变性，LH下降，黄体溶解，胚囊坏死［4-5］。
3.2 米非司酮和甲氨蝶呤联合治疗的疗效
近年来应用米非司酮和甲氨蝶呤联合治疗输卵管妊娠的报道逐渐增多，用药剂量和方法不同，治疗成功率也不同。本研究结果显示：米非司酮和MTX联合治疗输卵管妊娠显著提高了治疗成功率，治疗第1周血β-HCG下降速度和幅度明显大于单用MTX者，说明联合用药能更快、更有效地抑制滋养细胞增长，从而减少了输卵管妊娠发生破裂的危险。由此可以认为：MTX和米非司酮联合治疗输卵管妊娠有疗效相加的作用，安全可靠，简便价廉，有广阔的应用前景。
参考文献
［1］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:105-110.
［2］庄依亮，李笑天.病理产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:67-89.
［3］曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:1326.
［4］李瑞珍，王振海，吴瑞芳，等．米非司酮配伍米索前列醇抗早孕蜕膜与绒毛细胞凋亡及其调控基因的研究［J］.中华妇产科杂志，1999，34(5)：281.
［5］张国华.米非司酮治疗异位妊娠的疗效观察［J］.实用妇产科杂志，1999，15(1)：45.