作者：顾伟，顾小萍，张晓坤，张兢，马正良
【摘要】 目的 评价硫酸镁对脊柱侧弯矫形手术中血流动力学、维库溴铵用量和术后寒战的影响。方法 行脊柱侧弯矫形手术患者50例， 年龄10～25岁， ASA分级 Ⅰ～Ⅱ级，随机被分为2组，每组25例：R组(术中持续以0.4 μg·kg-1·min-1速率输注瑞芬太尼);M组(术中持续以0.4 μg·kg-1·min-1速率输注瑞芬太尼，并在诱导前给予硫酸镁40 mg·kg-1 静脉输注，继以20 mg·kg-1·h-1的速率持续输注至缝皮)。麻醉以异丙酚(80 μg·kg-1·min-1)、维库溴铵和七氟醚维持。记录手术时间、患者围手术期平均动脉压(MAP)和心率(HR)、维库溴胺和七氟醚使用量以及术后寒战的病例数。结果 M组围术期MAP和HR明显低于R组(P<0.05或P<0.01)。M组术后寒战发生率明显少于R组(P<0.05);R组维库溴铵用量明显高于M组(P<0.01)。2组的麻醉总时间和每小时七氟醚用量差异无统计学意义。结论 在脊柱侧弯矫形术中持续静脉输注硫酸镁可以稳定患者血流动力学，减少术中维库溴铵用量和复苏过程中寒战的发生率。
【关键词】 血流动力学;寒战;硫酸镁;维库溴胺;脊柱侧弯手术
Abstract:Objective To evaluate the effects of magnesium sulphate on hemodynamics and vecuronium bromide requirements in scoliosis surgery and postoperative shivering.Methods 50 patients scheduled for posterior scoliosis correction (ASA Ⅰ-Ⅱ， aged 10-25 years) were randomly pided into 2 groups (n=25 each): Group R (intraoperative remifentanil at 0.4 μg·kg-1·min-1); Group M (intraoperative remifentanil at 0.4 μg·kg-1·min-1， accompanied with an induction dose of 40 mg·kg-1 magnesium sulphate， followed by an intraoperative infusion of 20 mg·kg-1·h-1 till the suturing). Anesthesia was maintained with propofol (80 μg·kg-1·min-1)， vecuronium bromide and sevoflurane. Total dosage of vecuronium bromide and sevoflurane， surgery duration， cases of shivering， perioperative mean arterial pressure(MAP) and perioperative heart rate(HR) were recorded.Results Perioperative MAP and HR in Group M were lower than those in Group R (P<0.05 or P<0.01). The incidence of shivering was lower in Group M than in Group R (P<0.05). Vecuronium bromide requirements in Group R were higher than those in Group M (P<0.01). There were no significant differences in surgery duration and sevoflurane dosage.Conclusions Sustained perioperative supplementation of magnesium sulphate in scoliosis surgery could stabilize the hemodynamics and alleviate vecuronium bromide requirements as well as the incidence of postoperative shivering during resuscitation.
Key words： hemodynamics; shivering; magnesium sulphate; vecuronium bromide; scoliosis surgery
镁离子是细胞内重要阳离子之一，作为天然的N-甲基-M-天冬氨酸 (N-methyl-M-aspartic acid， NMDA) 受体阻滞剂，以电压依赖性方式阻断NMDA通道，抑制NMDA受体内向钙离子流，预防伤害性感受的中枢敏感化而调节疼痛状态[1]，并且能阻滞交感神经冲动的传递，降低儿茶酚胺的释放水平，扩张血管，降低血压[2]，近年来已广泛应用于麻醉领域。有报道硫酸镁可以减少术中麻醉药的使用量和术后镇痛药的需求量，并对血流动力学起到稳定作用[3-4] 。但将硫酸镁应用于恒定速率输注异丙酚和瑞芬太尼的脊柱矫形手术中是否会影响血流动力学改变、维库溴铵使用量及术后寒战的发生率，作者未见国内文献报道。在本实验中，我们选择在青少年脊柱侧弯矫形手术中持续输注硫酸镁，对以上问题进行分析。
1 资料和方法
1.1 病例选择与分组 50例因特发性脊柱侧弯拟全麻下行后路矫形术患者，年龄10～25岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为2组：瑞芬太尼组(R组)和硫酸镁组(M组)，每组25例，除外以下情形: ①手术后需继续呼吸支持者;②术前有服用影响神经系统药物史;③有药物或乙醇成瘾史或肥胖 (BMI>30);④有神经肌肉系统疾病者;⑤有明显心血管疾患、肝肾功能损害，术前有使用影响心脏及血管药物史。
1.2 方法 患者术前12 h 禁食禁饮，免用术前药。入手术室后前臂留置20G留置针开放静脉，持续输注复方氯化钠10 ml·kg-1·h-1。全麻诱导采用咪达唑仑0.06 mg·kg-1，异丙酚1.5 mg·kg-1，维库溴铵0.15 mg·kg-1，芬太尼3 μg·kg-1，地塞米松5～10 mg。气管内插管后，接呼吸机行机械通气，麻醉气体监护仪监测呼出气体浓度，维持呼气末二氧化碳分压(ETCO2)为35～40 mmHg。行桡动脉穿刺和中心静脉穿刺置管持续监测中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、ETCO2。麻醉维持使用丙泊酚80 μg·kg-1·min-1，肌松监测仪(Organon 爱尔兰制造)指导维库溴铵使用，使拇内收肌TOF值维持在一个肌颤搐水平。七氟醚起始于呼气末浓度0.5 MAC(最低肺泡有效浓度)，后根据术中血流动力学调整。瑞芬太尼及硫酸镁维持剂量如下：R组：麻醉诱导前给对照剂生理盐水100 ml，15 min内静脉输注，气管插管后持续静脉输注瑞芬太尼0.4 μg·kg-1·min-1[4]。M组：麻醉诱导前给硫酸镁40 mg·kg-1，稀释至100 ml，15 min内静脉输注，气管插管后持续静脉输注瑞芬太尼0.4 μg·kg-1·min-1，硫酸镁20 mg·kg-1·h-1[4]，持续静脉输注至手术结束。麻醉维持期间，当心率增快或动脉收缩压升高超过基础值20%时，可增大七氟醚吸入浓度;反之则减小七氟醚吸入浓度。心动过缓或持续性低血压时分别给予阿托品和麻黄碱以维持血流动力学稳定。术毕前15 min静脉给负荷剂量芬太尼3 μg·kg-1，术毕前10 min停用异丙酚、瑞芬太尼、维库溴胺和七氟醚。术毕患者转运至麻醉恢复室复苏。
1.3 观测指标 记录手术持续时间、术中维库溴铵和七氟醚使用量以及术后寒战的发生情况。在以下时间点记录患者MAP和HR：诱导前、诱导后、气管插管、切皮、植入内固定棒、唤醒、缝皮和气管拔管时。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间的比较用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般指标及寒战发生率 2组患者年龄、性别比、体重、麻醉手术时间比较以及七氟醚的使用量均无显著性差异(P>0.05)，见表1。M组患者术后寒战发生率明显少于R组患者(P<0.05)。R组每小时维库溴铵用量明显高于M组(P<0.01)，见表 2。表1 患者年龄、体重、性别比、麻醉时间及七氟醚使用量表2 术中维库溴铵用量和术后寒战发生率与R组比较:*P<0.05，**P<0.01
2.2 MAP与HR在不同时点的比较 M组平均动脉压在插管和拔管(P<0.01)，切皮、上泵、唤醒和缝皮时明显低于R组(P<0.05)，见图1。M组心率在插管、上泵、缝皮和拔管时明显低于R组(P<0.05)，见图2。
3 讨 论
硫酸镁作为临床常用的药物之一，广泛应用于妇科的妊娠期高血压及先兆子疒间等疾病的治疗。近年来，已有报道将硫酸镁应用于麻醉手术过程中， 降低了术中异丙酚、肌松药及麻醉性镇痛药的用量，并且辅助性地降低术后镇痛药的需要量[4]，但目前尚未见报道关于硫酸镁对脊柱侧弯矫形手术麻醉过程的影响。脊柱侧弯是青少年矫形外科中的常见病，其治疗以手术矫形为主，此类手术创伤大、出血多，术中不仅需要良好的镇痛，而且通常应用控制性降压以减少出血量，另外术中较长时间大量输入库存血液易导致低体温，从而增加了术后寒战的发生率。先前关于硫酸镁对麻醉影响的研究中[4-5]，镇痛镇静药的输注速率并不恒定，而本实验2组间异丙酚和瑞芬太尼输注速率恒定且相同，术中七氟醚平均使用量差异无统计学意义，从而验证了由硫酸镁引起的麻醉中血流动力学、肌松药用量和术后寒战发生率的变化。
实验结果显示术中持续输注硫酸镁明显起到降低血压作用，这会减少脊柱矫形手术的出血和输血，减少围术期并发症。硫酸镁降压作用的机制是多重的：镁离子能够阻断钙离子通道，抑制钙进入血管内皮细胞，使钙调蛋白依赖的肌球蛋白轻链激酶失活，抑制肌细胞收缩，从而血管扩张，血压下降;硫酸镁还能减少肾上腺髓质及肾上腺能神经末梢分泌儿茶酚胺，抑制儿茶酚胺受体，减低心血管组织对交感肾上腺素能物质反应的敏感性，使交感神经节冲动传递障碍 ，从而使血管扩张，心率下降[6-7]。
硫酸镁是一种非竞争性的NMDA谷氨酸受体拮抗剂，能够阻断NMDA受体的激活，在NMDA受体通道， Mg2+以电压依赖性方式绑定于NMDA受体通道较深处，临近NR2B的Asn589及NR2C的Asn593残基的位点[8-9]。当Mg2+占据了通道内孔，它会与通道门控转变相互作用，抑制Ca2+内流[1]，从而抑制了NMDA受体的功能活化，这就改善了术中和术后的镇痛效果，减少了儿茶酚胺的释放，在一定程度上起到降低血压和心率的作用。
曾有报道应用硫酸镁来抑制麻醉后寒战[9]。Wadhwa等[10]证明输注硫酸镁能够提高人类的寒战阈值，抑制术后寒战的发生，这与本实验结果一致。脊柱矫形手术通常会输入大量库存血液，术后易发生低体温和寒战，而寒战会增加不适感和术后疼痛，输注硫酸镁抑制术后寒战，增加患者的舒适度，减轻切口疼痛，从而也在一定程度上稳定了血流动力学。
我们的实验结果证明，在维持一定的肌松效果的情况下，术中持续输注硫酸镁明显减少了维库溴铵的使用量。硫酸镁能阻滞钙通道，抑制基质网钙的释放，减少钙进入突触末端，从而抑制了神经肌肉终板的乙酰胆碱释放，表现为轴突兴奋阈值的升高，延长并增强了非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用[11]。
综上所述：在脊柱侧弯矫形术中持续静脉输注硫酸镁(负荷剂量40 mg·kg-1，继以20 mg·kg-1·h-1输注)能够对患者血流动力学起到稳定作用，减少术中维库溴铵的使用量和复苏过程中寒战的发生率，减轻了患者负担，增加了患者的舒适度，所以硫酸镁降低在脊柱矫形手术中是一种有效的麻醉辅助用药。
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