作者：马广栋，石玉霞，吴冰，李承军
【摘要】 目的 探讨利用模拟机对经外周中心静脉置管(PICC)导管进行位置验证的应用价值。方法 用模拟机观察比较85例接受PICC穿刺的肿瘤患者的导管位置，并据此建议护士对PICC导管进行较位。结果 导管尖端位于上腔静脉上段9例(10.59%)，上腔静脉中段43例(50.59%)，上腔静脉下段24例(28.24%)，右心房2例(2.35%)，颈外静脉3例(3.52%)，其他部位4例(4.70%)。一次置管成功率为89.41%。二次置管成功率为100%。结论 利用模拟机对PICC导管进行位置验证可以观察导管位置，并建议护士及时对导管进行较位，还可以对化疗患者的PICC导管位置进行跟踪观察，以减少并发症。
【关键词】 模拟机;PICC导管;位置验证
Abstract： Objective To investigate the value of simulator utilization in the location verification of the peripherally inserted central catheter (PICC).Methods 85 cancer patients undergoing PICC puncture were observed and compared with the simulators for the locations of PICC， so as to give advice to nurses on the adjustment of PICC to the right positions.Results The catheter tip was in the upper segment of superior vena cava in 9 cases (10.59%)， the middle segment of superior vena cava in 43 cases (50.59%)， the lower segment of superior vena cava in 24 cases (28.24%)， right atrium in 2 cases (2.35%)， external jugular vein in 3 cases (3.52%) and other locations in 4 cases (4.70%). The success rate was 89.41% for initial catheterization and 100% for second catheterization. Conclusion The utilization of simulators facilitates the observation and verification of PICC locations， and timely suggestions to nurses on PICC location adjustment. It can also be used to track and observe the location of PICC in patients under chemotherapy， so as to reduce the incidence of complications.
Key words：simulator; PICC catheter; position verification
经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)技术是经贵要静脉、肘静脉或颈静脉穿刺，将导管置入中心静脉，其可减少患者化疗时反复穿刺的痛苦，减少静脉炎及静脉硬化的发生，减少化疗药物渗出、周围组织坏死的危险[1]。随着医疗设备的发展，目前普遍采用X线引导下置管。现介绍我科使用模拟机对PICC置管进行位置验证的效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择我科2006年6月—2009年10月75例患者，其他科室10例患者，共85例;其中男57例，女28例;年龄19～81岁，中位年龄67岁。肺癌35例，乳腺癌7例，胃癌5例，非霍奇金淋巴瘤2例，食管癌12例，结肠癌7例，前列腺癌5例，胰腺癌6例，子宫颈癌6例。81例患者行肘静脉穿刺，4例行颈静脉穿刺。
1.2 仪器设备 美国varian模拟机，三维立体定位灯，软枕。
1.3 验证前准备
1.3.1 患者的准备 移除患者胸部的金属物品和玉器等。嘱咐患者，缓解患者的紧张情绪。
1.3.2 仪器设备的准备 调试三维立体定位激光灯的机械等中心位置，检查模拟机射野灯等。
1.4 操作步骤 待护士置管完毕，协助患者摆好体位，利用三维立体定位灯使患者的正中矢状面与模拟机床的长轴保持平行，并使三维立体定位灯的水平线与患者的腋中线平行，使用模拟机射野灯对准患者的上胸部，摄片，观察PICC导管的位置，并据此建议护士进管或退管。
2 结 果
2.1 模拟机观察到的PICC导管的位置分布 见表1。一次置管成功率为89.41%。二次置管成功率100%。表1 PICC导管的位置分布
2.2 模拟机跟踪发现的并发症发生率 见表2。表2 模拟机跟踪发现的并发症发生率
3 讨 论
PICC导管的成功置入是对肿瘤患者实施化疗的基础。确定PICC导管位置的方法主要有：①经验法，即估计穿刺点到上腔静脉的距离后置入等长的导管，随着医疗设备的发展，此方法已被淘汰。②超声引导下置管。主要用于血管弹性差、血管管腔较狭窄的老年患者和血管较细小的儿童;③X线引导下置管。目前第3种方法使用较为普遍。
利用模拟机可以直观地观察PICC导管的位置，跟踪异位导管，并据此建议护士进退PICC导管。一般认为PICC导管的尖端位置在上腔静脉上、中、下段较为合适，X线片上显示为第1前肋端至右肺门上方之间[2]。有时患者血管存在特殊情况，PICC导管还可以位于锁骨下静脉[3]。如果PICC导管显示不清晰，可以从PICC导管注入X线造影剂(复方泛影葡胺)，增强导管的显影质量。
如果PICC导管位于颈外静脉或其他位置时，化疗药物对外周静脉产生刺激和破坏的几率就会增加，因此需要重新置管。患者体位不当、静脉粗直、强行送管、情绪紧张导致血管收缩痉挛等原因都会造成PICC导管的移位[4]。利用模拟机可以对化疗患者的PICC导管位置进行跟踪观察并及时较位，可以及早发现导管堵塞、导管脱出等并发症，减少患者的痛苦，保证化疗的顺利进行。
PICC导管进入颈外静脉是由于护士在肘静脉穿刺置管时，没有按压好患者的锁骨下静脉所致。患者血管硬化等原因会导致PICC导管容易在行至腋静脉时打折，这时应根据患者的实际情况安排PICC导管置放的位置。导管阻塞可能与血栓的形成有一定关系。Grove等[5]分析了血栓的形成和导管的直径有关系，导管越粗，血栓发生率越高。
PICC导管为肿瘤患者提供了安全的化疗和输液途径，在置管时要尽量减少并发症的发生：①要严格掌握适应证;②根据患者情况选择好进管位置;③注意PICC导管使用中的跟踪观察;④及早发现并发症，并及时处理;⑤重视对患者的宣教和导管的维护。
使用放射科常规X线机进行PICC导管定位，患者多，排队时间长，容易延误患者治疗的时间。而利用模拟机对行PICC的患者进行位置验证，方法简便快捷，还可以接纳其他科室的患者，使有限的医疗资源得到合理使用，值得推广。
参考文献
[1] 郭丽娟，王立，任少林，等.预防PICC置管并发症的护理方法[J].实用护理杂志，2003，19(7)：5-6.
[2] 周和清，扬蓓.PICC的X线分析[J].实用医技杂志，2005，12(8A)：2009-2010.
[3] 袁忠，万泳辉.PICC置管在肿瘤化疗病人中的应用[J].当代护士，2004，(4)：52-54.
[4] 张仙爱，常红利，黄利娜，等.PICC导管留置导管移位原因分析和对策[J].现代肿瘤医学，2007，15(8)：1200-1211.
[5] Grove JR， Pevec WC. Venous thrombosis telated to peripherally inserted central catheters [J]. J Vasc Interv Radiol，2000，11(7):837-840.