【摘要】 总结38例行胰十二指肠切除术患者术后肠内营养护理体会。护理重点包括做好肠内营养管的固定，选择合适的肠内营养液，严格掌握营养液的输入量、输入方法、速度，保持管道的通畅， 严密观察消化道反应、密切监测肝肾功能水电解质状况，重视心理护理。做好肠内营养护理是促进患者术后顺利恢复的重要因素。
【关键词】 胰十二指肠切除术; 肠内营养;护理
胰十二指肠切除术技术复杂，由于手术改变了正常胃肠、胆胰的解剖结构，术后早期不能经口进食，其营养支持方式的选择较其他危重病人更加困难[1]。营养支持有肠内营养与肠外两种。单纯的肠外营养往往存在代谢、技术、感染等并发症。肠内营养支持不仅保持了肠道在代谢调节和肠肝循环中促进内脏蛋白合成、增强免疫功能、促进肠道激素与 免疫球蛋白的释放等对人体代谢不可缺少的作用， 而且还可以改善机体的应激反应强度，减轻创伤应 激反应，改善肠黏膜的渗透性[2]，维护肠黏膜屏障功能维持了肠道的完整性，有效减少肠道细菌内毒素易位，明显减少肠源性感染的发生，符合代谢生理，促进胃肠道功能和形态恢复。我们对本院38例胰十二指肠切除术患者行早期肠内营养，经精心护理，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年2—11月，在我院肝胆胰外科行胰十二指肠切除术，术后早期接受肠内营养支持的患者共38例，其中男28例，女10例;年龄40～76岁，平均年龄53.5岁;壶腹部癌6例，胰头癌14例，胆总管下端癌4例，胰岛细胞瘤2例，十二指肠恶性肿瘤12例。本组患者术前胃肠道功能正常，没有代谢性疾病和肠炎，术后早期尚不能经口进食，需要营养支持。术后消化功能恢复良好，并发症少，住院时间缩短，费用降低。
1.2 方法
1.2.1 空肠造瘘管材料的选择 管道材料最常用的是聚胺酯类和硅胶类管，硅胶类相对价格便宜。需要支持治疗时间长的应选择聚胺酯类;经济条件较差，则可选择硅胶管，此管柔软舒适，但由于管腔内壁不光滑，易堵塞导管，加强护理、定期冲洗可避免堵塞发生。
1.2.2 空肠造瘘置管途径 可用1.5m长的营养管，手术时用导丝将营养管放入空肠内，妥善固定。
1.2.3 空肠造瘘的选择与配制 肠内营养液制剂可分为：氨基酸型和短肽型(要素型)制剂、整蛋白型(非要素型)制剂和组件式肠内营养制剂，每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型[3]。根据病情需要，选用不同的制剂。胃肠功能正常者，选择以整蛋白为主的制剂，不含乳糖，溶液的渗透压较低，约320mOsm/L，蛋白质源为大豆蛋白，如能全力，每100ml提供热量418.4kJ，含蛋白质4g，脂肪3.89g，碳水化合物12.3g，纤维素1.5g;而胃肠道消化吸收不良的患者选用预消化的肠内营养配方，渗透压470～850mOsm/L，如百普力，伴有糖尿病或肝肾功能障碍者，只要胃肠功能基本正常，仍然是肠内营养的适应证。肠内营养制剂有要素膳、非要素膳组建制剂和特殊应用制剂。要素膳如瑞素、能全力、百普力等;非要素膳如匀浆膳等。早期可采用要素饮食，因其营养全面，无需消化即可直接吸收，后期胃肠功能恢复以后，可采用匀浆制剂[4]。也可根据患者个体的病情选择组建制剂(蛋白质组建、糖类组建、脂肪组建、维生素组建和矿物质组建)。
1.2.4 输注方法 输注营养液时，遵循浓度从低到高、量由少到多、速度由慢到快的原则。术后48h由空肠造瘘管匀速滴入等渗温葡萄糖盐水500ml/d，观察无不良胃肠道反应后，术后72h将营养制剂能全力或百普力溶解后，通过上述途径连接肠内营养泵，缓慢均匀地滴入，温度控制在38℃左右。天冷时将输注管用电加热器加温，以防因温度过低而引起腹胀、腹泻、肠痉挛等;速度由50ml/h逐渐增至100ml/h;容量由500ml/d增至全量1500ml/d。逐日增加量及浓度，并注意先增加量、后增加浓度，二者不可同时增加，严格执行无菌技术操作。
2 观察与护理
(1)妥善固定空肠造瘘管，做好特殊红色标签提醒护士该管道重要性，防止滑脱移动、盘绕、扭曲。每次输注前检查空肠造瘘管有无外滑。(2)保持管道畅通如遇输液泵报警，原因可能为管道堵塞、滴管内液面过高或过低、液体滴空、电源不足等，应排除报警原因，使输注通畅。每次输注前后，均以温生理盐水或温开水冲洗管道，输注时每4h冲洗管道1次，避免营养液残留堵塞管腔或引起细菌滋生，导致消化道疾病发生。(3)熟练掌握输注营养液的方法按计划设置营养液输入量，保证肠内营养液按时完成，牢记“三度”速度、浓度、温度，正确记录24h出入量，观察患者有无口渴、皮肤黏膜弹性及尿量的变化。(4)严密观察病情变化监测水电解质状况，定期检查肝肾功能及白蛋白的变化，准确留取24h尿测定氮平衡以评价肠内营养效果[5]，观察患者的血糖、血脂的变化。(5)观察有无消化道反应，如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等并发症的发生。本组有2例发生呕吐现象，有3例发生腹泻现象，有1例出现腹胀，经加用胃肠动力药、减慢滴速、加热输入后症状消失。术后恢复情况，见表1。(6)心理护理胰十二指肠切除术创伤大，引流管多，对于健康知识缺乏的患者，实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，说明置管是实施早期肠内营养的重要保证，告知患者配合要点，从生理心理上给予支持。以取得配合是早期肠内营养的重要保证。术后早期使用肠内营养过程中有腹泻发生的可能，需要1～2天的适应，以防患者因不适拒绝接受。表1 术后恢复情况
3 小结
肠内营养可以充分利用有效的肠道功能，防止肠黏膜萎缩，维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞连接和绒毛高度，维持肠道固有菌群的正常生长，有助于肠道细胞分泌IgA，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动;增加内脏血容量，使代谢更符合生理过程[6]。本组资料表明胰十二指肠术后患者早期肠内营养支持，通过有效的临床观察与护理，可显著改善患者的营养状态，提高患者的免疫功能，促进胃肠功能的恢复，减少并发症的发生。有效的临床观察护理更是患者手术后顺利恢复的保证。
参考文献
1 李 宁.专家座谈会:恶性梗阻性黄疸的围手术期处理.中国实用外科杂志，2001，21(8):458.
2 黎介寿.营养支持应用于胃肠外科的经验.中华普通外科杂志，2000，15(3):172-173.
3 Nachlas MM，Youn MT，Roda CP.Gastrointestinal motility 5 studies as a quide topostoperative management.Ann Surg，1972，175:510-522.
4 Mcclave.Comparison of the safety of early vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis.Jpen，1999，21:14.
5 刘希华，张宝林.胃肠术后早期肠内营养支持的观察与护理.当代护士，2006，3：27-29.
6 黎介寿.我国临床营养支持的过去与未来.中国实用外科杂志，200O，20(1)：7-8.