【摘要】 目的 提高小儿静脉穿刺成功率，减轻患儿痛苦，提高护理质量。方法 我院在400例患儿中通过400次静脉输液被随机分成两组，即改良组200例与对照组(传统组)200例。结果 穿刺与拔针技术在改良后，疼痛减轻。结论 改良穿刺与拔针技术由于患儿痛苦小， 患儿及家长对静脉穿刺技术的满意度都有较大幅度的提高。一次性成功率≥98%，有效地保证了患儿抢救与治疗地顺利进行，在临床中具有较高应用价值。
【关键词】 小儿;静脉穿刺;拔针;技巧;方法
小儿静脉穿刺是临床护理工作的一项基本操作技能，是护理人员基本功的表现形式。如何在稳、准、快、好地将治疗药物输入患儿体内的前提下，达到无痛注射，更是大家探讨的内容，而技术的好坏关系到患儿及其家属对护理工作的满意度。疼痛是一种不愉快的体验，使患儿害怕接受治疗，同时也会消耗患者大量的精力。如今随着医疗技术的进步，不仅仅在提高静脉穿刺技术的成功率上，而且要求能有效减轻穿刺与拔针时所带给患儿的剧烈疼痛。我院经过长期的实践与探索， 根据《基础护理学》中的基础理论，结合临床实际，对静脉穿刺环境、手法、进针角度、固定方法、穿刺后的护理及其拔针的技巧进行研究，总结出小儿静脉穿刺与拔针无痛技术法，并取得了较好的临床效果，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年8月—2008年8月均为神志清楚，无感觉障碍住院患儿400例，男226例，女174例，其中新生儿128例，3～12岁儿童272例。静脉输液部位：新生儿至3岁的小儿选用头皮静脉穿刺，3～12岁儿童宜选用四肢浅静脉或在关节、大隐静脉等处穿刺。两组各200例，平均住院天数为(10±5)天。
1.2 方法
1.2.1 为避免不同的人对疼痛的耐受性不同以两人判定标准 由同一操作者操作，另一操作者负责观察患儿面部表情、询问记录穿刺时的感觉及疼痛持续时间。
1.2.2 新生儿～3岁的小儿宜选用头皮静脉穿刺
1.2.2.1 穿刺前的准备 穿刺前的准备是提高穿刺成功率的一个重要的环节。对其家属进行心理护理，取得家长的配合。让患儿平卧在我院制作的一套小儿头皮输液床上(床宽55cm，长110cm，高70cm，带有可调长短的带有编号的活动输液支架及一条高40cm小方凳)，穿刺者坐于小方凳上(这样可以节约人力，提高工作效率)，嘱咐家长摁住患儿膝关节，另操作者双手绷紧患儿的头皮，双臂轻压、夹患儿的双肩使其相对固定，备3～4条短胶布和一条长约45～55cm能足够缠绕患儿头部一圈的胶布。并在穿刺前要给患儿剃掉穿刺部位周围3～5cm的毛发，以利于胶布固定。在给患儿进行输液治疗时，家属的心情比较紧张，故操作之前，护士要以和蔼的态度、通俗易懂的语言简要说明小儿血管的特点、疾病与血管的关系等。实施心理护理的技巧，要用风趣幽默的话语，放松精神，转移注重力，减轻父母的思想负担，解除顾虑，使其主动配合护士完成静脉穿刺。小儿头皮静脉穿刺成功与否不仅仅取决于技术水平，也受心理、不良情绪、四周环境的干扰和影响，必要时可请家长避开。
1.2.2.2 穿刺时头皮静脉的选择 由于头皮静脉是网状分布，所以顺行和逆行进针均不影响静脉回流[1]。忌从血管中间开始，以防穿刺失败，造成淤血，以致整段血管模糊不清，无法再进行顺行和逆行穿刺。头皮静脉应首选用正中静脉，此静脉是头皮静脉中较大的一支，粗短而直，不易滑动，易固定，其次额浅、颞浅静脉(此静脉细长浅直，不滑动，暴露明显)、耳后静脉(较为固定，且稍粗直，或略带弯曲，但易破)等。
1.2.2.3 穿刺的角度与方法 耳前额正中静脉、额浅静脉、颞浅静脉一般为5°～15°，耳后静脉、眶上静脉为15°～30°。小儿头颅沿额缝、冠缝、矢状缝、人字缝均有静脉走行，穿刺时摸清骨缝，进针角度30°～45°[2]。对不太清楚或者不清楚的血管，用指尖顺静脉走向探摸，体会血管走向、深浅、粗细、滑动度，然后穿刺。当患儿哭闹时，因静脉回流压力上升，头皮静脉血管会有1次短暂充盈过程，这时应巧妙地抓住时机，顺利完成穿刺。根据静脉的深浅度采取适宜的力度，一般肉眼看到的血管比较浅，而看不到、凭手感摸到的血管比较深。头皮静脉穿刺时，未用止血带，该静脉管壁两端无压力差，静脉回心血流无阻力。因此，头皮静脉穿刺回血较四肢静脉慢、少。所以当觉得针已进入血管，穿刺有空虚感，而不见回血时，不要急于拔出针头，应该停下等一等，或轻捏一下输液器下段的橡胶软管(力度要小)、或取下针头与输液管连接段、或改变针头的位置、角度一般就可见回血。
1.2.2.4 穿刺后固定的技巧 穿刺成功后，及时固定针头是非常重要的。左手食指和中指固定针柄，用3～4条胶布固定，头皮针绕圈后用1条长约45～55cm 胶布固定，头皮针绕圈范围要适宜、一般直径约为5cm，过大易在输液过程中被牵拉或碰掉，过小易折，造成阻塞。如碰到有患儿因哭闹或应用退热药物引起头部多汗而影响胶布固定时，可用头围固定法固定于穿刺点所粘胶布之上(取一条长约35～40cm，宽2～3cm的松紧带，两端缝住成一头围圈套在头围处，压住针柄及针梗处，使针头牢牢固定于血管中)，可避免因出汗胶布脱落。常规固定的时候一定注重双手的配合，右手拿胶布左手手指配合粘贴，针头粘贴时，针头附近皮肤不能有汗渍，以免影响固定。如穿刺部位不是平面的，而有一定弧度，用小干棉签球垫于针尾下，使针头与穿刺的静脉壁保持平行，这样会使输液通畅，利于固定。第1条胶布一定要把针柄粘贴牢固，胶布不能太长、太宽，以免拔针时粘住毛发及皮肤引起疼痛。
1.2.2.5 拔针的技巧 拔针时固定好患儿，固定的胶布顺着针尖方向慢慢撕下(动作要轻、柔)，拔针时应用左手固定针柄，拇指沿血管方向直行压住棉球，右手迅速拔出针头，拔针后即刻将两个针眼同时压住(静脉穿刺有两个针眼，一个入皮针眼，另一个入血管针眼)，或用棉签(按压方向与穿刺血管呈平行)，按压一般不少于“生理性凝血”时间(1～3min)[3] 。忌边压边揉、边压边看出血情况，拇指按压同时其余四指可适当固定患儿，防患儿哭闹不配合造成按压滑脱，造成皮下淤血，影响下一次穿刺成功。
1.2.3 3～12岁小儿宜选用四肢浅静脉
1.2.3.1 周围静脉显露不明显，血管痉挛穿刺困难的患儿 局部热敷能使局部组织温度升高，改善血液循环，血管扩张，静脉充盈暴露。对小儿腹泻导致循环差、静脉塌陷、难以穿刺的患儿，均主张配合热敷法，有助于提高穿刺的成功率。
1.2.3.2 进针角度的选择 对小儿手背及足背浅静脉、指(趾)间静脉，主张5°～15°角进针，肘静脉、大隐、小隐静脉，主张15°～30°角进针。均达到了容易进针，提高穿刺成功率的目的。
1.2.3.3 穿刺、拔针技巧 穿刺和拔针时均可对患儿施以逗、哄、爱抚、夸奖、鼓励等方法，使其情绪稳定配合操作，或给予玩具，分散其注意力。拔针时一边安慰一边操作，撕胶布时要轻快、双手相互配合、针头缓慢退出留至1/3时，左手用棉签轻放在沿血管方向(与穿刺方向呈平行)，待右手迅速拔出针头时即刻用力压住穿刺的两个针眼[4]。
1.2.4 营造好的环境
1.2.4.1 尽量为他们营造一种活泼、愉快、轻松、亲切的环境，给人以温馨、愉快之感 由此，作为一项护士应熟练掌握的穿刺技巧，良好的心理素质及与患儿及家属的良好沟通，加上患儿及家属的信任和积极配合。穿刺成功后取下带有编号的活动输液支架调节好高度、跟家长讲解有关注意事项，将他们统一安排在小儿输液活动室(配有音乐视听、动画电视、儿童故事、小儿玩具等)。可以有效减轻患儿对穿刺后的恐惧、避免小儿哭闹与不配合，从而促使输液治疗顺利完成。
1.2.4.2 光线强弱 穿刺时以明亮、自然光线最佳。光线太暗，瞳孔散大，眼睛容易疲劳，看不清血管;光线太强，瞳孔缩小，眼睛容易刺痛，影响穿刺。夜晚及阴暗天气可借助100～150W灯置于操作者前方，距穿刺部位40～50cm处。
1.2.4.3 输液过程中加强巡视 配制药液时剂量要准确，严格执行查对制度，遵守无菌操作规章制度，避免差错事故的发生。输液过程中经常巡视，密切观察有无输液不良反应、针头有无脱落、液体有无渗出等意外发生。
2 讨论
小儿静脉穿刺是临床护理工作中的难点之一，如果不能及时穿刺成功，将直接影响到小儿的治疗与抢救，甚至危及生命。小儿头皮静脉穿刺成功的概率较低，其主要原因有三：一是家长希望值高，加重了护士的心理负担;二是穿刺时患儿不配合，甚至哭闹不安;三是部分患儿静脉暴露不清，血管不充盈，增加了穿刺的难度。娴熟的技术是关键，但同时要根据不同年龄患儿的心理特点，做好身心护理[5]。作为一名护士要有良好的心理素质，心态要稳定，不要着急，心平气和，稳中取胜，认真选择好血管，是穿刺成功的第一步。穿刺时穿刺者的针感非常重要，所以护士们应多加练习，需要耐心地体会和感觉，眼睛观察细致，判断准确。固定针柄时，如用四条胶布固定，第三条胶布在针柄处合折一下，这样会减少其粘连程度，并且在拔针头时减少了粘连患儿的皮肤和头发，减少了疼痛。如果使用三条胶布，对一些安静、配合的患儿也非常可取，可以给患儿拔针时减轻疼痛起到了很好的作用。通过分析可以看出，传统组一人操作时有时会因为患儿哭闹，家长固定方法不对，皮肤不易绷紧，造成穿刺失败。通过临床实践改良组的穿刺成功率与患儿及其家属对护理工作的满意度明显提高。3 总结 小儿静脉穿刺是儿科护士非常重要的基本功。要求护士在日常的护理工作中要有饱满的热情、良好的心理素质及护患沟通能力。只有根据不同患儿的情况，选择不同部位，采用有效合理的穿刺固定方法才能提高穿刺成功率。合理运用小儿静脉穿刺与拔针的技巧，有效减轻穿刺与拔针时所带给患儿的剧烈疼痛，达到患儿及家长对护士工作的满意及信赖。作为一名护士，在临床工作中，提高自身素质修养，努力学习、总结经验、熟练掌握头皮穿刺与拔针技巧，为患儿减轻疼痛、不断提高小儿静脉穿刺的成功率。
参考文献
1 李波，王小梅.小儿静脉穿刺新法.实用护理杂志，1995，11(7)：31.
2 陈翠华.静脉穿刺进针角度的探讨.中华护理杂志，1997，32(6)：356.
3 吉平，郜晓红，武园涛，等. 静脉穿刺针拔出速度的临床研究.中国实用护理杂志，2004，20(8):38.
4 刘薇群.一种新静脉穿刺后拔针法及其应用研究.实用护理杂志，1998，14(9)：451.
5 高艳红，曹逸婵.社会因素与护理人员静脉穿刺成功率的关系.山西护理杂志，1995，9(3)：101.