开放式上颌窦底提升同期种植的应用体会

　　　　　　作者：黄文秀， 郑静宜， 吴东， 杜志斌， 杨进， 陈江

【摘要】 目的 总结开放式上颌窦提升植骨、同期种植的临床应用体会。 方法 对上颌牙列缺损患者21例(23侧)行开放式上颌窦底提升术及人工骨材料植入，同期植入种植体57颗。术后1，3，6，9月复查种植体骨结合及上颌窦情况。Ⅰ期术后4～6月行Ⅱ期手术，Ⅱ期术后2～3月行上部修复。 结果 无种植体松动、脱落及上颌窦炎症发生，X线复查显示种植体周围无阴影，均形成良好骨结合，术后6～9月完成种植体上部修复。 结论 开放式上颌窦底提升术、植骨同期种植体植入术是解决上颌后牙区骨量不足行之有效的重建方法。

【关键词】 上颌窦; 牙种植; 骨种植; 牙缺失

　　　　上颌窦的解剖形态个体差异较大，先天性上颌窦底位置过低的病例在临床上较为普遍，加之上颌后牙区骨质较疏松，牙缺失后牙槽骨吸收严重。因此，上颌后牙区种植修复时常遇有牙槽骨垂直高度不足的问题。笔者科室应用开放式上颌窦底提升植骨技术，同期植入种植体，临床效果良好，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 上颌牙列缺损患者21例，男性19例，女性2例，年龄(55±6.71)岁(38～65岁)。术前拍摄曲面断层片、CT，显示所有患者上颌窦底距牙槽嵴顶距离5～7 mm;其中行双侧上颌窦开放式提升2例，单侧21例，共23侧。术前使用电脑软件重建患者三维CT数据13例(图1)，其中3例因CT显示存在上颌窦内骨间隔而制作外科导板。

　　1.2 材料 骨代用品使用BioOss骨粉，胶原膜使用BioGide可吸收胶原膜(瑞士Geistlich公司);种植体系统：Straumann 49颗，Antrogyr 5颗，Replace 3颗。种植体长度8～13 mm; CT三维重建软件：Nobelguide速导种植系统(瑞典Nobel公司);动力系统：NSK EX6低速手机、SS WHITE 701 CARBIDE球钻;Nobel Biocare OsseoSetTM 100种植机，MICRO MEGA ALTO Surge种植手机;Surgybone超声骨刀(意大利Silfradent公司)。

　　1.3 方法 局麻下于牙槽嵴顶偏腭侧作近远中向全层切口，沿近远中邻牙龈沟向颊部前庭沟作垂直图1 术前三维CT图像及上颌骨原型

　　Fig 1 3DCT scan examination and rapid prototype model of patient’s maxilla

　　切口，剥离黏骨膜，翻起梯形瓣，暴露上颌窦外侧壁。在缺牙间隙上方的上颌窦外侧壁开窗，底线应平行并高出窦底，根据术前设计需要提升的高度确定顶线。3例存在骨间隔的病例则利用术前制备的外科导板确定开窗位置(图2)，以避开骨间隔。用球钻(8例)或超声骨刀(15例)磨除骨质(图3)，注意勿向窦腔方向加压，至肉眼观开窗线透出浅蓝即可。骨窗四周的开窗线均完成后，轻轻敲击骨板，使其沿开窗线与周围骨板离断。仔细将离断的骨板与上颌窦黏膜剥离，取下游离骨板后可见上颌窦黏膜随呼吸产生自然的动度，检查黏膜是否破损。钝性分离术区窦底黏膜并填入明胶海绵将其垫高以保护窦底黏膜，按术前设计的位置定点备洞，取出明胶海绵，植入种植体，通过骨窗植入BioOss骨粉(图4)，使其填满提升区域的窦腔。将游离下的骨片复位覆盖骨窗，再用BioGide胶原膜覆盖。颊侧黏膜瓣复位，减张无张力下对位缝合。术后4～6月行Ⅱ期手术，术后6～9月行种植体上部修复。

　　1.4 效果评价 评价内容：(1)术后第1，3，6，9月时曲面断层片复查上颌窦底高度、上颌窦有无炎性改变、种植体周围有无阴影;(2)术后患者鼻腔有无渗血，有无上颌窦炎性症状;(3)Ⅱ期手术及修复时检查植体有无松动。临床评价标准参阅文献[1]种植成功评价标准。

　　2 结 果

　　共植入57颗种植体，术中发生上颌窦黏膜穿孔3例，穿孔大小2 mm×2 mm、3 mm×3 mm、2 mm×1.5 mm。使用BioGide胶原膜覆盖穿孔处后同期种植、植骨。术后5例出现少量鼻腔内渗血，予呋麻液滴鼻及常规预防感染处理。术后除术侧局部肿胀较明显外，未出现其他明显不适，临床及X线未出现上颌窦炎性症状，切口愈合良好。术后6～9月X线检查显示种植体周围无阴影，已形成良好骨结合(图5)。均完成上部修复，未发生种植体松动脱落，患者对修复效果满意。

　　3 讨 论

　　Tatum在80年代报道了开放式上颌窦底提升术[2]，为上颌后牙区骨量严重不足提供了一种解决方案，在随后的临床实践中取得满意效果[34]。早期学者对于开放式上颌窦底提升能否同期植入说法不一，目前对于开放式上颌窦底提升同期种植体植入术的适应证，Pjetursson BE及林野、周磊等认为术前牙槽嵴高度≥5 mm即可获得足够的初期稳定，可行同期种植[36]。本组病例术前牙槽嵴高度均≥5 mm，57颗种植体均取得良好初期稳定性，上部修复时已形成良好骨结合，种植体无松动脱落，支持以上学者观点。

　　由于上颌窦解剖变异较大，或存在骨间隔，或可见部分牙根进入上颌窦腔，加上术者的临床经验不同，术中上颌窦底黏膜穿孔的发生率从5%～56%不等[79]。因此，上颌窦底提升术的关键在于完整的剥离并抬高上颌窦底黏膜。

　　首先术前进行曲面断层及CT检查，对患者牙槽嵴高度、上颌窦形态、黏膜是否存在病变进行评估。对于窦腔形态复杂，特别是存在骨间隔的病例，应制作外科导板。外科导板的使用有利于精确定位，避开骨间隔，提高手术安全性、降低手术难度。其次术中操作应轻柔仔细，磨除骨质时注意切勿向窦腔内加压，以防器械刺穿窦底黏膜。Vlassis等认为骨窗的形状和设计对黏膜穿孔的发生率有相当大的影响：圆形较四边形穿孔几率小，完全游离的骨窗较“悬门式”穿孔几率小[10]。因此本组病例术中形成骨窗圆钝，并且将骨窗内的骨板完全游离。由于本研究未设立对照组，所以尚不能证明将骨窗完全游离能确实降低黏膜穿孔率。此外，笔者认为黏膜穿孔的发生率还受以下因素影响：(1)开窗工具;(2)黏膜剥离工具;(3)黏膜是否发生病变、增厚、粘连;(4)种植备洞时是否采取保护措施。本研究中3例黏膜穿孔均发生于早期使用金刚砂球钻开窗时，后期改用超声骨刀，未再发生穿孔。在种植备洞前，用明胶海绵抬高并保护窦底黏膜可有效避免钻具对黏膜造成的意外穿孔。

　　尽管如此，术中黏膜穿孔不可能完全避免。发生穿孔亦不必惊慌，Wilkert等报道发生穿孔的病例中，仅2%发生上颌窦炎症[11]。Shlomi报道穿孔发生后并无上颌窦炎症发生[8]。由于上颌窦黏膜菲薄，容易拉豁进而使穿孔加大，因此不要勉强缝合穿孔。当上颌窦无炎症，且穿孔处可用胶原膜严密覆盖时，不必因此放弃植骨和同期种植。

　　目前经常使用的植骨材料有自体骨、异体冻干骨、人工合成骨和异种骨。虽然有研究表明采用自体骨与骨代用品混合使用效果最好[6]，但不同植骨材料对种植体成功率没有明显影响[3]。因此本研究中全部采用BioOss骨粉植入，这种方式虽然成骨和吸收较慢，但由于不用开辟第二术区、痛苦少而普遍为患者接受。

　　近年来短种植体的应用使部分患者不用接受上颌窦底提升术也能进行种植修复，但效果尚不确切。Pjetursson的研究中长度6 mm的种植体成功率仅47.6%[5]。本组病例所使用的种植体长度均≥8 mm，未发生松动脱落。

参考文献

1] Albrektsson T，Zarb G，Worthington P，et al. The longterm efficacy of currently used dental implants: A review and proposed criteria of success[J]. Int J Oral Maxillofac Implants， 1986(3)，1:1125.

　　[2] Tatum O H. Maxillary and sinus implant reconstruction[J]. Dent Clin North Am， 1986，30(2):207229.

　　[3] 金鹏越，林 野. 上颌窦底植骨种植效果的回顾性研究[J].中华口腔医学杂志， 2005，40(6):441444.

　　[4] Chiapasco M，Zaniboni M，Rimondini L. Dental implants placed in grafted maxillary sinuses: a retrospective analysis of clinical outcome according to the initial clinical situation and a proposal of defect classification[J]. Clin Oral Implants Res， 2008，19(4):41628.

　　[5] Pjetursson B E，Rast C，Brgger U，et al. Maxillary sinus floor elevation using the (transalveolar) osteotome technique with or without grafting material. PartⅠ: implant survival and patients’ perception[J]. Clin Oral Impl Res，. 2009，20(7):667676.

　　[6] 周 磊，黄建生. 上颌窦开放式提升牙槽嵴骨增量技术应用体会[J]. 中国口腔种植学杂志， 2003，8(4):164166，180.

　　[7] Kasabah S，Krug J，Simunek A，et al. Can we predict maxillary sinus mucosa perforation[J]? Acta Medica(Hradec Kralove)， 2003，46(1):1923.

　　[8] Shlomi B，Horowitz I，Kahn A，et al. The effect of sinus membrane perforation and repair with Lambone on the outcome of maxillary sinus floor augmentation: a radiographic assessment[J]. Int J Oral Maxillofac Implants， 2004，19(4):559562.

　　[9] Vercellotti T，De Paoli S，Nevins M. The piezoelectric bony window osteotomy and sinus membrane elevation: introduction of a new technique for simplification of the sinus augmentation procedure[J]. Int J Periodontics Restorative Dent， 2001，21(6):561567.

　　[10] Vlassis J M，Fugazzotto P A. A classification system for sinus membrane perforations during augmentation procedures with options for repair[J]. J Periodontol， 1999，70(6):692699.

　　[11] WilkertWalter C，Janicke S，Spuntrup E，et al. Maxillary sinus examination after sinus floor elevation combined with autologous onlay osteoplasty[J]. Mund Kiefer Gesichtschir， 2002，6(5):336340.