【关键词】 慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;无创正压通气
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因。临床上常规给予持续低流量鼻导管给氧、呼吸兴奋剂等治疗，往往疗效欠佳。重症患者须气管插管或气道切开行机械通气。机械通气虽是有效的治疗手段，但对患者创伤大，易引起呼吸机相关性肺损伤及肺炎等并发症，住院时间长、费用高，且易出现呼吸机依赖，造成脱机困难[1]。无创正压通气(noninvasive positive pressure ventila-tion，NPPV)具有无创和避免有创机械通气的多种并发症等优点，近年来已被越来越多的应用于COPD合并呼吸衰竭的治疗。目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻塞、鼻/面罩进行的正压通气，尤其是经鼻(面)罩双水平正压(Bi-levelpositive airway pressure，BiPAP)无创通气对提高AECOPD合并呼衰的抢救成功率具有重要意义[2]。
1 NPPV用于COPD治疗的适应证
1.1 NPPV用于COPD治疗的基本条件 (1)合作能力：意识基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力;(2)气道保护能力：分泌物少或自主咳嗽、咯痰能力较强;(3)血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持。
1.2 NPPV用于AECOPD对pH、PaCO2的要求 (1)对于病情较轻(动脉血pH>7.35，PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。(2)对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.2525次/min)的AECOPD患者，推荐应用NPPV。(3)对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间(1～2h)试用NPPV。(4)对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV[2]。
2 NPPV呼吸机的选择
具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机以及专用无创呼吸机均可用于NPPV。BiPAP呼吸机是近年临床应用最为广泛的机型，其特点是具有漏气补偿、流速触发，轻巧便携、使用简便、患者耐受和依从性好。BiPAP呼吸机可在吸气相提供压力支持(PSV)，呼气相时提供较低的呼气压(EPAP)。改善通气和换气功能，降低呼吸肌功耗，缓解呼吸疲劳，提高PaO2和降低PaCO2[3]。吸气时PSV提供较高吸气正压，可以帮助患者克服呼吸道阻力和增加肺泡通气量，减少无效死腔气量，改善肺通气/血流比值。呼气时提供一个较低的EPAP，相当于PEEP的作用，可以对抗内源性PEEP减少呼吸功耗，有利于萎陷的支气管和肺泡扩张，保证足够的氧吸入，改善换气和氧合，使肺泡内CO2有效排出，从而提高PaO2，降低PaCO2，使呼吸频率和心率减慢，呼吸困难减轻[4]。
3 NPPV通气模式和压力的选择
3.1 通气模式 COPD呼衰患者行NPPV时有一定的自主呼吸能力，故多采用自主通气模式，以提高人机协调性和舒适度。选择BiPAP呼吸机时采用S或S/T模式，即可以理解为PSV/PCV+PEEP模式。多功能呼吸机采用PSV+PEEP或PSV+SIMV+PEEP模式[5]。
3.2 通气压力 在COPD急性呼吸衰竭时，由于患者所处的病理生理状态不同于缓解期，稳定通气应该是首要解决的问题，其治疗压力应高于缓解期水平，故初始吸气压的选择应在6～12cmh3O，并在较短的时间里升至12～15cmh3O，缓解呼吸肌疲劳，在患者病情稳定好转后，可逐渐下调吸气压，将血气维持在缓解期水平的状态，间断脱机[6]。
4 喉罩﹑面罩﹑鼻面罩的选择
4.1 喉罩 喉罩(LMA)是1985年由Brain发明并提倡使用的一种新型通气气道，目前在急救中应用越来越普遍。研究表明，LMA应用于COPD并RF-Ⅱ的患者后，通过在动脉血氧饱和度上升时间、脱机时间、疾病转归时间、通气失败率以及动脉血气等方面与口鼻罩组比较发现，喉罩组都明显优越于口鼻罩组。LMA的最大优点是操作简便，易于掌握，不需要特殊器械，也不需特殊体位，临床效果好，非专科医护人员稍加培训也能于数秒钟建立有效的人工通气，为垂危患者赢得宝贵的抢救时间，在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭中应用无创通气时可以首选LMA通气气道[7]。
4.2 面罩 面罩属非侵入性通气连接方式，易被患者特别是神志清醒患者接受;对循环系统影响较小;无增加新的感染或并发症之忧，且能明显改善通气，降低病死率;避免了大剂量镇静剂的使用;具有同步性、自动漏气补偿等性能。有研究表明，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭呼吸机组疗程缩短，临床症状缓解快，血气指标改善迅速，疗效显著，尤其在改善pH值及降低PaCO2方面与传统的鼻导管供氧方式相比，疗效更为满意，值得推广[8]。
4.3 鼻面罩 同以往的有创机械通气比较，其优点为: (1)操作简单、方便; (2)可降低呼吸机相关性肺炎的发生率; (3)病人痛苦小，易于接受;(4)降低上机时间，减轻病人经济负担; (5)便于护理。因为经鼻面罩通气需要患者配合、自主呼吸的触发，它只能作为一种辅助通气方式，因此对于COPD呼吸衰竭的病人要早用[9]。
5 NPPV在COPD合并呼吸衰竭有创机械通气撤机中的作用
AECOPD患者行有创通气时在达到传统撤机拔管标准之前即撤离有创通气，代之以NPPV，减少人工气道相关并发症，避免再插管，可缩短有创人工气道的保留时间，称为有创-无创序贯通气策略。有研究[10]以“肺部感染控制窗”的出现为标志作为序贯无创治疗的切入点，对COPD有创机械通气进行撤机疗效明确，撤机成功率增加。在研究中，序贯组以“肺部控制感染窗”的出现作为有创-无创转换，92.86%患者撤机成功，无一例住院死亡，证实了其良好的安全性和可行性。明显降低了再插管、气管切开和VAP的发生，缩短了机械通气和住院时间，提高了撤机的成功率，降低了住院死亡率。COPD伴有呼吸衰竭有创机械通气患者，以“肺部感染控制窗”为有创-无创的切换点进行序贯无创机械通气切实有效、安全经济，对于传统的撤机技术是一种有价值的替代方法[11]。
6 NPPV的优点
(1)操作简单﹑方便，易掌握，能及时开始，随时撤机;(2)减少了插管所致呼吸机相关肺炎﹑气压伤及误吸等并发症;(3)避免气管切开或插管，患者感觉舒适，痛苦小，易被患者及家属接受;(4)降低上机时间，缩短治疗时间及费用，减轻病人经济负担;(5)对循环系统影响小，可减少回心血量，减轻心脏前负荷，减少心室跨壁压，改善氧合，使心肌供氧增加，减轻水肿，从而使心功能改善，心率减慢。(6)保留患者正常的吞咽、进食、咳嗽、说话的功能，保留上呼吸道的生理性温化、湿化和免疫功能，有利病情观察和气道护理。(7)具有同步性、自动漏气补偿等性能[8，9，12]。
7 NPPV的不良反应与禁忌证
7.1 NPPV的不良反应 (1)漏气;(2)口咽干燥;(3)胃胀气;(4)误吸、排痰障碍;(5)鼻面部压伤;(6)恐惧(幽闭症);(7)感觉面罩不卫生和面罩有异味[13，14]。
7.2 NPPV的禁忌证 (1)心跳呼吸停止;(2)昏迷、呼吸抑制或停止;(3)合并其他器官功能衰竭，如心血管功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死等);(4)痰液黏稠或有大量气道分泌物，误吸;(5)面部创伤、畸形;(6)病人不合作[3，15]。
8 联合用药与无创正压通气的协同作用
8.1 噻托溴铵﹑舒利迭 可以改善气道高反应，而无创通气可以改善病理状态的力学结构，从而改善COPD的症状，提高生活质量，其肺功能、临床症状、急性发作次数和严重程度、健康状态和生活质量综合评分均有明显改善[16，17]。
8.2 可拉明 无创正压通气联用可拉明治疗COPD合并重度呼吸衰竭患者，能迅速纠正缺氧，显著降低二氧化碳潴留，改善意识障碍，减少气管插管率及其不良反应，提高抢救成功率，但对深昏迷同时有自主呼吸不稳定者，应及早行有创机械通气[18]。
9 NPPV在COPD合并呼吸衰竭撤机时机的选择
患者意识清楚，血液动力学稳定，肺部感染和呼吸衰竭得到控制后逐渐调节呼吸机参数并间歇停机，应密切监测患者意识、血气分析、呼吸频率、血氧饱和度、心率等，如无异常可逐渐延长停机时间或增加停机次数[19]。
10 NPPV患者的健康教育对无创正压通气患者进行个体的全程健康教育，能提高患者对无创正压通气治疗的上机成功率，减少腹胀、面部压伤等常见并发症的发生，保证无创正压通气的治疗效果，保证患者的上机安全。健康教育对无创正压通气患者起重要作用特别是上机起始期护理人员对患者、家属教育的内容、方式以及最初1h陪护至关重要，决定上机的成败，同时不要忽视临床病人的教育及对患者的影响[20，21]。
11 展望无创正压通气已成功应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治疗。它不仅用于COPD呼吸衰竭急性发作，而且在机械通气拔管后治疗等领域也逐渐得到应用。但无创正压通气治疗要注意治疗时机的选择，患者需处于清醒状态，能自主排痰和合作，对于昏迷、不合作及排痰不畅的病人不能选用，因此目前无创正压通气还不能完全替代传统的气管插管及气管切开。对于NPPV 用于AECOPD的有效性和安全性、合理的应用指征仍值得进一步探讨和研究。
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