来曲唑与克罗米酚在诱导多囊卵巢综合征患者排卵中的作用

　　　　作者：王丽，吕淑兰，曹缵孙，李琳

【摘要】 　　目的 探讨来曲唑(LE)与克罗米酚(CC)在诱导多囊卵巢综合征(PCOS)患者排卵中的作用。方法 选择在我院就诊的PCOS排卵障碍患者46例(58个周期)，随机分为LE组和CC组，分别用LE、CC进行促排卵治疗，比较两组发育及成熟卵泡数、排卵数、平均卵泡直径、子宫内膜厚度及形态、排卵率、黄体化卵泡未破裂(LUF)的发生率及妊娠率。结果 CC组发育和成熟卵泡数、注射绒毛膜促性腺激素(hCG)日及排卵后1周血清雌二醇浓度、LUF发生率较LE组显著升高(P<0.05)，而注射hCG日子宫内膜厚度、子宫内膜三线征阳性率(A型%)显著低于LE组(P<0.05)；两组血清孕酮浓度、排卵率及妊娠率无显著性差异。结论 LE适合PCOS患者的诱导排卵治疗，有望作为PCOS患者的一线促排卵药物。

【关键词】 多囊卵巢综合征；排卵障碍；诱导排卵；来曲唑；克罗米酚

　　ABSTRACT: Objective To investigate the effects of letrozole (LE) and clomiphene citrate (CC) on ovulation induction in patients with polycystic ovarian syndrome (PCOS). Methods A total of 46 patients (58 cycles) with PCOS in our hospital were selected and treated with LE or CC. The number of developmental， dominant and ovulatory follicles， the average follicular diameter， endometrial shape and thickness， ovulation rate， incidence of luteinized unruptured follicles (LUF) and pregnancy rate were compared between the two groups. Results The number of developmental and dominant follicles， estradiol level on the day of human chorionic gonadotrophin (hCG) injection and one week after ovulation， and incidence of LUF were significantly increased in CC group compared with those in LE group (P<0.05). The endometrial thickness and positive rates of three lines (A type%) were significantly lower than those in LE group (P<0.05). There was no significant difference in progestone level， ovulation rate and pregnancy rate between the two groups. Conclusion LE can be used as a firstline treatment for ovulation induction in patients with PCOS.

　　KEY WORDS: polycystic ovarian syndrome (PCOS); ovulation failure; ovulation induction; letrozole; clomiphene citrate

　　多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome， PCOS)是育龄期妇女最常见的内分泌紊乱疾病，占无排卵性不孕患者的1/3[1]，对该群体的诱导排卵已成为近年来国内外研究的热点。芳香化酶抑制剂最初用于治疗乳腺癌，研究发现其还具有促排卵作用[2]。本文就来曲唑(letrozole， LE)和克罗米酚(clomiphene citrate， CC)两种促排卵药对PCOS患者诱导排卵作用进行比较分析，为临床PCOS促排卵方案的选择提供一定的理论依据。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象

　　本研究选择2006年8月至2007年7月在我院妇产科生殖内分泌门诊及研究室就诊的PCOS排卵障碍患者46例(58个周期)，随机分为CC组(26例，30个周期)和LE组(20例，28个周期)。PCOS诊断依据2003年鹿特丹会议制定的标准[3]。患者就诊的主要原因为不孕，输卵管碘油造影检查证实至少一侧输卵管通畅，男方精液无异常，排除免疫及感染因素。所有患者记录年龄、身高、体重、体重指数(BMI)、腰围、臀围、腰臀比例(WHR)、FerrimanGallwey(FG)评分、不孕年限、月经失调年限等临床资料。

　　1.2 方法

　　1.2.1 促排卵治疗

　　LE组于月经周期或撤退性出血第3-7天，口服LE 2.5mg，1次/d，连服5d；CC组第5-9天口服CC 50mg，1次/d，连服5d。自月经周期第8天起监测卵泡发育、子宫内膜厚度及形态，至少一个卵泡平均直径≥18mm时，肌肉注射hCG 5000-10000u。卵泡成熟时指导同房，检测尿hCG及B超确定是否受孕。

　　1.2.2 实验室检查

　　促排卵治疗前测定卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、催乳素(PRL)、睾酮(T)、雌二醇(E2)及孕酮(P)，分别于注射hCG当日及卵泡消失后1周测定血清E2及P浓度。

　　1.2.3 卵泡及子宫内膜监测

　　①监测卵泡发育:使用EUB500型日立阴道B超监测卵泡发育。取卵泡最大切面三维径线的均值为平均卵泡直径，监测到至少有1个卵泡直径≥18mm时，肌肉注射hCG 5000-10000u，排卵后均给予黄体支持治疗。②子宫内膜厚度及形态测定：显示子宫内膜矢状面，自距宫底1cm处测量前后子宫壁肌层与内膜交界面的距离为子宫内膜厚度。记录内膜形态，三线征为中央有强反光线，两周子宫内膜与基层之间为低反光层。A型为三线征明显，C型为三线征不明显，B型介于两者之间。③尿LH峰值检测：监测至少有1个卵泡直径≥16mm时，测尿LH峰值。检测线颜色深于或等于对照线定为阳性。④排卵征象的判断：卵巢卵泡消失；卵泡直径缩小；卵泡形态改变，边缘出血、皱褶或不光滑；或伴有Douglas腔液性暗区。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料数据均以±s表示，采用SPSS13.0统计分析软件进行t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 一般临床资料

　　两组患者年龄、不孕年限、月经失调年限、BMI、WHR、卵巢体积、T、FG评分、FSH、LH、LH/FSH差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 实验室检查资料的比较

　　LE组注射hCG日和排卵后1周血清雌二醇(E2)浓度显著低于CC组(P<0.05)，而两组孕酮(P)无显著性差异(表1)。表1 LH组和CC组实验室检查资料的比较（略）

　　2.3 促排卵资料的比较

　　LE组成熟卵泡数、排卵数、黄体化卵泡未破裂(LUF)发生率明显低于CC组(P<0.05)，而子宫内膜厚度及三线征阳性率(A型%)显著高于CC组(P<0.05)。两组平均卵泡直径、排卵率和妊娠率无明显差别(表2)。表2 LH组和CC组促排卵资料的比较（略）

　　3 讨 论

　　近年来，不孕症的发病率逐年升高，其中25%-30%的原因为排卵障碍[4]。PCOS是引起无排卵性不孕症的常见原因之一。CC为临床上常用的一线促排卵药，用于PCOS患者的促排卵治疗已多年，据报道其排卵率为60%-85%。然而，部分患者对CC不敏感，且在增加剂量和加用hCG的情况下仍不排卵。
　　
　　本研究发现，CC组成熟卵泡数显著高于LE组(P<0.05)，LE促排卵时成熟卵泡更容易破裂排卵，且LUF的发生率较CC组显著降低(P<0.05)。因CC半衰期较长，可导致雌激素受体耗竭，雌激素受体负反馈调节受阻，故其发育及成熟卵泡数目较多。Begum等[5]通过对64例CC抵抗的PCOS患者进行研究发现，LE组与CC组相比，排卵率显著升高，妊娠率无显著性差异。而本研究结果发现，LE组与CC组排卵率无选择显著性差异，可能为本研究的PCOS患者进行随机促排卵治疗，而Begum等[5]研究中选择CC抵抗的PCOS患者进行LE促排卵治疗。Badawy等[6]通过对比CC和LE对PCOS患者的促排卵效果发现，CC组平均优势卵泡数为3.1，显著高于LE组的2.3。本研究发现，CC组成熟卵泡数显著高于LE组，CC组平均为2.5，LE组平均为1.3，均较Badawy等[6]报道低。Bayar等[7]报道注射hCG日LE组和CC组平均子宫内膜均为8mm，而我们的研究显示，LE组注射hCG日子宫内膜厚度平均为10.1mm，较CC组明显增厚(P<0.05)。此外，LE组妊娠率为19.4%，高于Badawy等[6]报道的15.1%，也高于Bayar等[7]报道的9.1%。高雄激素血症是PCOS临床特点之一，过多的睾酮不仅会抑制卵泡发育、导致卵泡闭锁，还可增加卵巢对FSH的敏感性，使发育和成熟卵泡增多，易发生卵巢过度刺激。本研究之所以获得较少的发育及成熟卵泡数、较好的子宫内膜和妊娠率，是由于在促排卵前用达因35治疗3个月经周期后睾酮水平均降至正常，用二甲双胍治疗3-6月后，可不同程度纠正胰岛素抵抗(IR)，为提高促排卵治疗效果及减少并发症打下良好基础。
　　
　　本研究结果显示，注射hCG日CC组血清E2浓度显著高于LE组(P<0.05)。LE属于第二类芳香化酶抑制剂，通过阻止雄烯二酮和睾酮向雌激素的转化而抑制雌激素的合成。高雄激素血症及糖代谢异常是PCOS的临床特点之一。PCOS患者在用达因35和二甲双胍基础上诱导排卵效果较好，LE组效果更明显，且并发症少。LE促排卵可获得较好的子宫内膜、发育及成熟卵泡数少、LUFS发生率低，适合PCOS患者的诱导排卵治疗，有望作为PCOS患者的一线促排卵药物。

参考文献

　　[1]曹泽毅. 中华妇产科学 [M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社， 2004:2449.

　　[2]Casper RF. Letrozole versus clomiphene citrate: which is better for ovulation induction [J]? Fertil Steril Press， 2007， 88(4):12.

　　[3]The Rotterdam ESHRE/ASRMSponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome [J]. Fertil Steril， 2004， 81(1):1925.

　　[4]林守清. 生殖内分泌学 [M]. 第1版. 北京：人民卫生出版社， 2006:627.

　　[5]Begum MR， Begum A. Letrozole vs clomiphene citrate in induction of ovulation in polycystic ovarian disease (PCOD) [J]. Fertil Steril， 2006， 86(3):408.

　　[6]Badawy A， Abdel I， Abulatta M. Clomiphene citrate or letrozole for ovulation induction in women with polycystic ovarian syndrome: a prospective randomized trial [J]. Fertil Steril Oline， 2007， 87(1):14.

　　[7]Bayar U， Basaran M， Kiran S， et al. Use of an aromatase inhibitor in patients with polycystic ovary syndrome: a prospective randomized trial [J]. Fertil Steril， 2006， 86(5):14471451.