结果 扩张器超常规量注液除有个别病例出现感染、扩张的皮肤局部坏死，扩张器破裂等并发症经处理痊愈外，由于Ⅰ期手术及扩张期各环节处理得当， Ⅱ期修复均达到满意效果，无扩张皮肤浪费、不足，术后无明显瘢痕。结论 应用扩张器
超常规量注液进行缺损修复，加强手术各期的操作规范处理可取得事半功倍的效果。
【关键词】 扩张器 超常规量 体会
我院从2000年开始至今在10年中对32例患者应用皮肤软组织扩张器55枚进行超常规量注液后修复缺损，其中发生并发症4例，通过在扩张中后期的及时处理，皆按原计划完成了Ⅱ期皮瓣修复手术。现将资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组资料共32例患者55枚皮肤软组织扩张器，所用扩张器均为国产扩张器，大小从30～400ml不等，扩张器埋置采用一腔一至三枚，注射壶均内置。32例患者中男19例，女13例，年龄最小16岁，最大45岁，其中头部3例（瘢痕2例，肿瘤扩大切除术后缺损1例），颈部挛缩性瘢痕7例，胸背部8例（瘢痕5例，肿瘤扩大切除术后缺损3例），四肢14例（瘢痕6例，纹身5例，下肢外伤后缺损3例）；术前检查心肺肝肾功能均正常。超常规量注液量达扩张囊容积的110%至145%，另有个例达200%，超量注液期间，发生扩张器感染1例，扩张区皮肤坏死2例，扩张器破裂1例，经处理均未影响Ⅱ期皮瓣修复手术。32例患者Ⅱ期手术时设计的皮瓣均未出现明显坏死，术后切口无明显瘢痕生长。
1.2 操作方法及注意事项：
1.2.1 扩张器选用正规厂家产品，术前扩张囊试注液达容积的125%后回抽出注射液备用；
1.2.2 常规注液达正常容积后将患者收住院进行超常规量注液；
1.2.3 超常规量注液前应取得患者本人同意并做好急诊行Ⅱ期皮瓣修复手术的准备；
1.2.4 超常规量注液每日或隔日操作，每次注水量约为扩张囊容积的5%左右；
1.2.5 停止注水标准：A 单次注液量仅为扩张囊容积的1%时患者仍不能耐受扩张疼痛；B 超常规量注液后期出现各种并发症立即停止注水并急诊手术；C 超常规量注液达预计注水量的125%左右；
1.2.6 Ⅱ期皮瓣修复手术的转移皮瓣以局部推进、旋转、轴型皮瓣为主［1］。
1.3 并发症种类及处理方法：本组32例患者共发生并发症4例，占总数的12.5%，其中 ：
1.3.1 感染一例，占总数的3.125%，为扩张囊扩张末期感染，主要表现为皮温升高，局部疼痛明显。经局部用敏感抗生素反复冲洗，炎症得以控制后手术。
1.3.2 扩张区皮肤坏死二例，占总数的6.25%，为扩张晚期扩张器重力作用部位扩张皮肤的表皮坏死（二例坏死范围小直径约0.8、0.6cm），经及时发现回抽少许注射液减轻张力并及时手术，术中修除坏死皮肤区，未影响Ⅱ期手术效果。
1.3.3 扩张器破裂1例，占总数的3.125%，此一例注射量达扩张囊容积的135%，患者午睡时可能因压迫导致扩张器破裂，经采取急诊手术，未影响治疗计划。
2 结论
2.1 皮肤组织扩张术可出现感染、器囊外露及扩张器渗漏、血肿等并发症［２］，本组资料32例患者出现并发症4例，发生率为12.5%，与国内许多专家报道相近，故应用扩张器超常规量注液进行缺损修复，具有可行性。
2.2 本组资料32例患者采用扩张器超常规量注液，Ⅱ期手术时皮瓣无一例坏死，远期皮瓣回缩小瘢痕不明显，有事半功倍的效果。 2.3 采用扩张器超常规量注液有可能减少扩张器的常规使用量，可适当减轻患者的经济负担，具有一定的经济效益。
3 讨论
3.1 机体组织在外力持续作用下会发生顺应性生长，皮肤软组织扩张术是利用这一机制，将硅胶囊埋置于皮下，然后向囊内注水，产生持续扩张力，使皮肤逐渐生长扩大，最后利用扩大的皮肤修复病灶及缺损。硅胶扩张器具有较好的机械性能，其弹性伸长率不低于450%—550%，抗扯断能力在54.36kg/2.54 cm，抗撕裂强度为27.2—36.3kg/2.5 cm，硬度为65—75/邵氏单位，扩张囊的弹性伸长率越高，在扩张时所能承受的容量越大，抗扯断和抗撕裂强度越高，扩张囊壁抗暴破、抗冲击力越好，其埋入体内后不会因超容量注射或受外界挤压而破裂［３］。国内专家报道扩张器可根据需要，过度扩张20 %，故扩张器可进行超常规注液有其理论依据。
3.2 本组32例患者操作中注意术前仔细挑选优质扩张器避免了因扩张器本身质量问题出现的并发症，术中细致操作避免了扩张器的人为损害及术后血肿形成，术中术后注重无菌操作降低感染发生率等。超容量注液中晚期出现并发症4例，经过积极处理均未产生严重后果，并发症发生率12.5%位于全国各家报道的10%—48%之间［４］，故其临床应用的可行性不容置疑。
3.3 根据第四军医大学西京医院整形外科中心的临床经验总结，每修复1 cm ×1 cm 头皮，需要扩张容量为3.0～3.5 ml ，面颈部扩张时修复1 cm ×1 cm 的缺损，则需要4.0～5.0 ml 的容量，躯干和四肢介于两者之间［５］。由于瘢痕位置、形状及扩张后皮瓣的修剪会浪费一些皮肤，因此实际扩张量应大于所需面积25％左右为宜。经过扩张器扩张促进细胞增殖而获得的皮肤面积的增加为生物学的增殖，这也是形成“额外”皮肤的主要来源，额外增加的部分是需要归还、要回缩的。我们按照第四军医大学西京医院整形外科中心提供的的临床经验预置扩张器扩张达到标准后进一步超容量扩张，随着注水量的增大，重力作用也加大，局部皮肤的张力也不断加大使得扩张后皮肤、皮下组织薄，挛缩小，有可能降低扩张后皮瓣的远期回缩率，皮瓣回缩小则切口张力低，故切口瘢痕无明显增生。
3.4 本组资料中一例扩张达扩张囊容积200%的患者为左颈肩部一腔预置2枚200 ml扩张器，术后发现其中一枚扩张器不扩张，另一枚扩张器在密切监视下扩张至400ml后完成Ⅱ期手术，手术基本达到预期效果。此一病例提供了一种解决单腔多个扩张器中某个扩张器不扩张的并发症的处理方法，亦提醒大家可减少单腔多个扩张器的植入，而以超常规量注液法替代的可能。
3.5 通过本组资料提示超常规量扩张与单腔多个扩张器植入的效果相当，临床上为减少扩张器的使用个数，降低手术成本，减少患者的经济支出提供了可能，有可能产生良好的社会经济效益。
参考文献
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