作者：贾殿和 李书章 宫桂花 何昆仑 吴海云 何耀 秦银河
【摘要】 目的初步研究军队干休所离退休干部保健对象对体系医院现有医疗服务的满意程度并分析其影响因素。方法随机抽取某军队大型综合性保健医院体系内干休所200名离退休干部保健对象，并采用自行设计的《干部保健对象医疗服务满意度调查问卷》进行调查，对调查合格的182份问卷进行方差分析，分析各组人群间的满意度差异，多元Logistic回归分析探讨满意度影响因素。结果干部保健对象对现有医疗服务总体比较满意，丧偶者满意程度偏低。出院随访因子满意程度最低，后续医疗、入院等待和伙食服务3项指标满意程度最低，满意度主要影响因素为出院随访和一般评价因子。结论需要针对性加强管理，优化服务流程，在更高的起点上进一步满足离退休老干部不断增长的多元化医疗需求，创造卓越的保健效益。
【关键词】 干部保健;干休所;医疗服务;满意度;调查
【Abstract】ObjectiveTo conduct a preliminary study on the satisfaction for medical services of the retired cadres in sanatorium of army for retired cadres， and analyze it’s influencing factors.Methods200 subjects of health care were taken out randomly and investigated with the self-designed questionnaires for the satisfaction.The differences of satisfaction between groups were analyzedby Variance Analysis， the influencing factors were explored by Multiple LogisticRegression Analysis.ResultsThe cadre subjects of health care were satisfiedwith current health care generally， and the widowed showed relatively lower degree of satisfaction.The factors of follow-up after discharge achieved lowest satisfaction， and the three indexes， secondary medicine， waiting for admission， messservices achieved lowest satisfaction. The main factors affecting satisfactionwere follow-up after discharge and general evaluation.ConclusionsStrengthening aimed management further， optimizing service processes are needed to further satisfy further the growing perse medical demands of retired cadres medical needs at a higher starting point ， and create excellent benefit of health care.
【Key words】Health care for cadres;Sanatoriumfor retired cadres;Medical services;Satisfaction;Survey
医学模式的变革对干部保健工作提出了更高、更全面、更深入的要求。干休所离退休干部保健对象由于身份和地位的特殊性，其对医疗服务的理解和要求也有一定的特殊性〔1〕。本研究借鉴顾客价值理论〔2〕和业务流程管理理论(BPM)〔3〕，首次设计形成《干部保健对象医疗服务满意度调查问卷》，对某军队综合性保健医院体系内干休所离退休干部保健对象进行医疗服务效果评价调查，以期全面了解干部保健对象对体系医院医疗服务的效果满意程度，找出评价较低的环节，针对性加以改进，以进一步提高干部保健服务的科学性和有效性。
1对象与方法
1.1研究对象随机抽取近3年内在某军队综合性保健医院住院治疗的体系内干休所离退休干部200人作为调查对象。纳入标准：(1)年龄>50岁;(2)住院时间>14 d，病情平稳;(3)意识清楚，愿意充分合作;(4)能够独立填写问卷;(5)无精神疾病史。年龄50～96岁，平均(78.25±4.38)岁，男197人(98.50%)，女3人(1.50%)。
1.2调查工具满意度是指医疗服务对象对医疗服务过程的直接体验，是基于期望和期望实现程度比较做出的评价〔2，4〕。顾客价值是指具有特定需求与目的的顾客，在其所拥有的选择范围内，围绕产品/服务消费情景，感知到已经、正在或者将要从产品或服务中所得利益和为得到这些利益已经、正在或者将要付出的成本，并对这些所得和付出后的使用结果或 效用进行综合权衡后所获得的认知或评价。顾客价值需求包括期望服务需求、核心服务需求、形式服务需求、延伸服务需求〔5〕。业务流程是由一系列相关、连续不断的活动构成的逻辑序列，是在整个生产经营过程中，通过消耗一定的资源，提供一定的产品或服务来满足顾客需要的一系列经营管理、作业活动的集合体。流程管理就是坚持顾客导向、自觉地不断改进或改造能够实现和创造顾客价值的业务流程的过程〔2，3〕。在对军队离退休干部保健对象顾客价值需求充分研究的基础上，以期望服务需求实现程度为标准，以医疗服务全过程为对象，参考维多利亚病人满意度调查监测(Victorian patientsatisfaction monitor，VPSM)体系〔6〕，设计并经过专家论证、项目分析，形成《干部保健对象医疗服务满意度调查问卷》。问卷包括总体评价、因子、条目3个层次。6个满意度因子分别为可及入院 (反映患者获得住院服务以及办理住院手续过程中的体验)、一般评价(反映患者对医院工作人员所提供服务的一般性评价)、治疗指数 (反映患者对治疗服务过程的体验) 、诉求管理(反映患者对医院诉求反应的体验)、物理环境(反映患者对医院环境等的体验)、出院随访(反映患者对出院服务过程和出院后安排的体验)。采用5级顺序李克特式量表(Likert-Scale)法〔2，6〕，量化27个指标条目，赋值依次分别为1～5，分值越高表示满意程度越高。
1.3调查方法调查时间为2009年4～10月，采用现场调查的方式开展调查。调查员为8名干休所保健医生，经过统一培训，在本干休所内现场发放调查问卷，无记名自填，现场回收，调查员宣读指导语，讲明调查的目的、意义和注意事项，对相关条目做出解释。共发放200份问卷，回收200份，有效问卷182份，有效率为91.00%。其中男180人，女2人。51～60岁2人，61～70岁45人，71～80岁54人，81～90岁72人，90～96岁9人。初中及以下18人，高中或中专26人，大专或本科133人，硕士及以上5人。丧偶15人(8.24%)，配偶从事家务18人，退休139人，离休8人，目前在职2人。
1.4统计学分析采用SPSS16.0统计软件包进行数据录入和统计分析，描述性统计描述数据，计量资料以x±s表示，直线相关分析相关性，均数比较采用方差分析(ANOVA)，两两比较用q检验，多元Logistic回归分析分析影响因素。
2结果
2.1问卷的信度和效度从信度看，两次测评总分、各因子分显著正相关(P<0.05)，重测信度满意，全卷总的折半信度为0.817 5，各因子折半信度在0.779 3～0.910 6之间，以可及入院、出院随访和物理环境较高，总的克伦巴赫阿尔法系数〔7〕(Cronbach′s α系数)为0.921 3，因子的系数在0.830 9～0.910 5之间。从效度看，问卷形成过程科学，质控严格，因子充分体现满意度内涵，指标涵盖因子的各个方面，测试题目代表性好，指向性强，比例适当，内容效度良好，主成分分析抽取出6个主因素，对问卷方差总解释率达73.21%。
2.2满意度调查结果
2.2.1指标评分及排序见表1，87.50%的指标满意度评分在满意以上(非常满意=5，很满意=4，满意=3，一般=2，不满意=1)，满意评分最高的前5项指标依次是挂号服务、候诊环境、药房服务、服务态度、病区环境，其中2项指标属于可及入院因子。评分最低、分值<3的指标分别是后续治疗、入院等候和伙食服务。
2.2.2因子评分及排序总体评价含3项指标，评分均数达3.49。各因子评分见表2，评分均数均在满意以上，一般评价因子最高，出院随访因子最低，可及入院、物理环境、出院随访三个因子各含1项评分在满意以下的指标。
2.2.3因子与总体评价的相关与回归分析相关分析显示，6个因子与总体评价均显著正相关(P<0.01)。以总体评价为因变量(y)，因子为自变量(xi)，进行多元Logistic回归分析，出院 随访、一般评价最终进入回归方程，标准化回归系数分别为0.781、0.484，两因子联合预测力达67.9%。表1满意度指标评分均数及排序表2满意度各因子评分均数及排序
2.3满意度人群差异分析方差分析显示，不同年龄、不同受教育程度、不同配偶职业间因子评分和总体评价差异不显著(P>0.05)。而婚姻状况不同的保健对象在一般评价、物理环境两因子的满意评分方面存在显著差异(P<0.05)，丧偶者期望高，满意度低， 一般评价因子中导医服务、医护协助的评分显著低于配偶健在者，物理环境因子中的病区环境指标评分低于配偶健在者。因仅纳入2名女性，未做性别间差异分析。
3讨论
医疗服务是干部保健工作的核心。如何在干部保健领域进一步改进和提高现有医疗服务水平，深化保健服务内涵，一方面需要理论创新，另一方面需要立足实践，全面掌握医疗服务现况。我们首次将顾客价值理论和业务流程管理理论引入干部保健领域，设计形成《干部保健对象医疗服务满意度调查问卷》，研究显示，问卷信度理想，具有较好的效度，对干部保健对 象医疗服务满意度的调查充分反映了医疗服务的现况和客观存在的问题。
3.1满意度调查的一般情况调查显示，87.50%的指标评分在满意以上，5项指标评分在3.45以上，提示干部保健对象对某大型综合性保健医院现有医疗服务比较满意，对诊疗服务过程和治疗效果都给予了充分肯定。而后续治疗、入院等待、饮食服务3项指标评分均为满意以下，排序在最后，提示干部保健对象对这些指标所涉及的医疗服务环节的服务效果评价不高，需要引起 高度重视，进一步研究存在的具体缺陷和原因，提出改善提高的方法。后续治疗环节满意程度不高，表明即使在某大型综合性保健医院，也未完全形成干部医疗保健服务在院和离院治疗的完整体系，不同程度存在重治疗、轻预防，重院内、轻院外的现象，应重视建立病情监测指导的常态化机制，延伸在院医疗服务，定期追踪指导。具体措施可考虑：(1)加强干休所医护 人员继续教育培训;(2)建立“干休所-医院”联动机制;(3)完善分级保障制度。由于某大型综合性保健医院床位紧张，入院等待时间长是一个普遍的问题，长期存在。国外研究表明，病人就医成本中包含着潜在的时间成本，因此国外医院的服务管理流程中往往明确了病人需要等候的时间上限。但是我国医疗机构往往在重视医疗质量的过程中，忽视了贯穿整个医疗过程的等候时间，病人本身情绪就处于一种不稳定的焦虑状态，若医院未及时关注入院等待时间过长的问题，患者很容易因为情绪激动和医护人员产生纠纷，如何在现有资源基础上最大程度满足保健对象住院需求值得深入研究，可考虑： (1)强化早期预警和干预研究，降低重大疾病发病率;(2)适度开辟家庭病房;(3)建立疾病等级住院制度，缩短平均住院日〔8〕。干部保健对象饮食服务评分不满意提示饮食供应需要加强监督管理，规范服务，要针对干部保健对象年龄大，基础疾病多，营养要求高的特点制定更加科学合理的膳食营养方案，在饮食供应的种类、花色和供给方式上充分体现文关怀精神。
结果表明，总体评价和二级因子的满意度评分均数>3，提示干部保健对象对军队某大型综合性保健医院现有医疗服务整体上是比较满意的。因子中出院随访评分最低。老年慢性病防治是干部保健工作一项长期而艰巨的任务，随访服务是工作的主要内容，确保保健服务的连续性和科学性，不仅促进疗效的巩固，更有助于疾病的早期预警和干预，务必长期坚持，重点是健康教育和疾病管理。一方面要普及健康教育，丰富保健对象的医疗常识，帮助他们建立健康的生活方式，形成慢性疾病自我管理的习惯;另一方面要探索出院随访常态化模式，定期体检，定期回访用药、锻炼、饮食情况，随时掌握保健对象的健康状况，及时调整用药方案，及时捕捉疾病早期讯号〔9，10〕。
3.2满意度影响因素回归分析表明，出院随访和一般评价两个因子最终进入回归方程，67.9%的变异可由两因子解释，提示在现有基础上加强出院随访、一般评价因子相关医疗服务建设有助于改善医疗服务质量，明显提高保健对象的满意程度。分析提示，不同年龄、不同受教育程度、不同配偶职业保健对象对医疗服务的满意度评价不存在显著差异，而丧偶保健对象对一般评价、物理环境因子要求较高，满意程度低，具体表现在对导医服务、医护协助和病区环境的要求。提示在调整优化住院流程，积极改善诊疗环境的同时，务必关注重点人群，尤其是丧偶保健对象。需要指出的是，本研究显示出院随访是医疗服务满意度最主要的影响因素，与文献报道的主要因素〔11，12〕 (医术、关怀、费用)存在差异，考虑与以下因素有关：(1)某军队大型医院诊疗技术水平较高;(2)研究对象在高水平诊疗服务得到充分保障的基础上，服务需求进一步提高;(3)干部保健对象不存在费用保障的困难与问题。尽管本研究结果的外推受样本量和对象选择的局限，但我们的研究客观反映了干部保健对象 医疗服务全过程的满意度现状和现有医疗服务存在的不足，探讨了满意度的主要影响因素，为医院构筑新的保健服务模式，进一步加强“以人为本、优质高效”〔13〕的医疗保健服务提供了重要依据。二十一世纪是一个以服务论输赢的时代，医院文化决定的服务品质，医院的工作中心应从技术至上转移到顾客至上，坚持顾客第一，用新的理念，丰富服务内涵，建立和维持与保健对象间的信任关系已成为医院经营管理的重要课题。
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