作者：赵英芳 张文莲 沈淑萍
【关键词】 乳腺 巨细胞 肉瘤样成分 导管浸润癌
乳腺癌约占所有女性恶性肿瘤的1/4，在发达国家发病率最高。在我国近年来乳腺癌发病率呈上升趋势，早期诊断和采用先进的治疗方法能有效降低其死亡率，此外，能准确将乳腺癌形态学显型和组织学类型相结合分类，在临床治疗和预后方面具有重要指导意义。
1 临床资料
患者，女，46岁，右侧乳房无痛性包块半年余，于2008年8月27日入院。体检：右乳外上象限扪及3 cm×2 cm×1 cm肿物，界清、质韧、无压痛，皮肤无“橘皮”样外观，乳头无硬结和分泌物，弹性正常。锁骨上和同侧腋窝无肿大淋巴结。术前诊断为乳腺癌，于2008年9月2日在连续硬膜外麻醉下行右乳腺癌根治术。
病理检查：灰红色组织2.5 cm×2 cm×１cm，质韧，肿瘤切面呈实性，灰白及灰红色，色泽灰暗。镜下：部分视野肿瘤细胞呈巢状，条索状排列，细胞体积小，呈圆形或卵圆形；核染色深，胞浆少。另一部分视野肿瘤细胞散在分布，大小不一，形态各异，核多形，异型性明显。另可见较多的多核巨细胞散在分布，光镜下没有明确的癌和肉瘤样成分之间的移行过渡区域。病理诊断：右乳腺伴巨细胞及肉瘤样成分化生的导管浸润癌。
2 讨论
浸润性乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，但伴有肉瘤样成分化生的浸润癌则较少见。过去曾把这一类的肿瘤命名为癌肉瘤，仅限于光镜组织学基础上。后来随着电镜和免疫组织化学技术的广泛应用，发现HE染色切片中光镜下间叶性成分可以表达上皮性标记。如果癌肉瘤中上皮性成分和间叶性成分不是来源于两种迥然不同的细胞群体，而是属于同一种组织成分或一个细胞群体，则命名为癌肉瘤是错误的。
近年来，大量免疫组化、电镜、微卫星及基因测序等研究的结果进一步证实了癌肉瘤是来自一个细胞群体[1，2]。电镜下可以发现，癌肉瘤中肉瘤部分实际上具有上皮细胞的特征，如细胞间连接、张力原纤维复合体等；免疫组化研究发现癌肉瘤中肉瘤成分可同时表达Keratin、EMA、Vimetin、Actin等上皮或间叶组织的标记。这些证据表明，癌肉瘤中肉瘤成分同时具有上皮标记，并不是纯间叶成分的细胞。微卫星分析发现同一病例多个微解剖区域具有共同的等位基因位点缺失或保留，支持单一来源。大量证据提示，癌肉瘤中癌和肉瘤成分来自一个细胞群体。因此有人主张将癌肉瘤一词改为肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma）伴不同方向不同程度分化或化生更为合适，便于指导临床治疗。
事实上真正的癌肉瘤比较少见，其中所谓的癌和肉瘤的成分是真正的上皮和间叶性组织，一般认为是多能干细胞向癌和肉瘤两种方向分化的结果。还有可能是在原发瘤的基础上，发生了癌变或肉瘤变，如乳腺叶状囊肉瘤，其上皮成分发生了恶变等。但是，如果该肿瘤起源于多能干细胞，而这种细胞在人体广泛存在，也就是说，成体很多可以发生癌的部位都有发生癌肉瘤的可能性，为何癌肉瘤的发病率却远远低于癌呢？廖松林等[3]认为这些肉瘤样成分是由癌细胞发生发展过程中化生的结果。化生可以被理解为是偏离方向的分化，即异向分化（misdirectional differentiation）。肿瘤组织中的化生现象是一个比较普遍的现象，肿瘤性化生和一般的化生不同，往往具有不成熟性和不典型性，甚至出现较大幅度的转变，如跨胚层化生或跨组织类别化生。化生的结果就是出现各种异源性细胞和组织。因此，上皮起源的癌可以从形态和化学成分上具有间叶性肿瘤的某些特点，而其异向分化到完全失去上皮组织的特点，彻底表现为间叶性肿瘤的几率显然要低。
因此诊断癌肉瘤时如果有免疫组化或电镜条件，肉瘤样结构纯间叶表达如无上皮表达或形态特点，癌又很明显时，诊断为癌肉瘤；当肉瘤样结构有上皮表型或结构特点时，不管有无癌成分，诊断为肉瘤样癌。如果无免疫组化及电镜条件时，光镜下有明确的癌和肉瘤样成分之间的移行过渡，诊断为肉瘤样癌；否则，诊断癌肉瘤或癌伴肉瘤样成分化生（如乳腺癌的梭形细胞、骨、软骨、粘液及巨细胞化生）等均可。本例光镜下看到了明显的癌和肉瘤样成分，但是没有看到明确的癌和肉瘤样成分之间的移行过渡，因此诊断为伴巨细胞及肉瘤样成分化生的导管浸润癌。由于此类肿瘤对放、化疗均不敏感，与分化差的癌相同[4]，目前临床治疗主要以手术切除为主，术后需要综合治疗。
参考文献
[1] 孙孟红，Peter Moeller，朱雄增，等.两例食管癌肉瘤克隆来源的分子生物学分析[J].中华病理学杂志，2001， 30（5）：366-367.
[2] Sonoda Y， Saigo PE， Federici MG，et al.Carcinosarcoma of the ovary in a patient with a germline BRCA2 mutation: evidence for monoclonal origin[J].Gynecol Oncol，2000，76(3): 226-229.
[3] 丁华野，廖松林.癌肉瘤和肉瘤样癌[J].诊断病理学杂志，1999，6（1）：56-57.
[4] 刘德云，李盛宽，黄伟华，等.前列腺肉瘤样癌一例报告并文献复习[J].中华肿瘤防治杂志，2009， 16（3）：239-240.