【关键词】 青年 缺血性脑卒中 病因 研究进展
青年脑卒中是指发病年龄在15～45岁的脑卒中患者。近年来，随着社会经济的发展，脑卒中亦有年轻化的趋势。青年人是家庭和社会的支柱，青年人脑卒中发病的增加将对社会、家庭带来重大的损失及极大的负担，故青年卒中的预防和诊治更显得尤为重要。Bendixen等[1]对1 606例青年缺血性卒中的主要病因进行了综述， 15～35岁青年人群的病因多为动脉夹层分离、心源性栓塞、非动脉粥样硬化性血管病和高凝状态，而35岁以上的成人传统的动脉粥样硬化危险因素则是其主要原因。引起颅内外动脉狭窄的常见原因为动脉粥样硬化，其次为非动脉硬化性血管病变如Takayasu 大动脉炎、颈动脉夹层(caritid artery dissection，CAD) 及肌纤维发育不良fibromuscular dysplasia，FMD)等。为更好地预防青年缺血性脑卒中提供借鉴，本文就国内外近几年在青年缺血性脑卒中与心脏血管有关的病因方面研究进展做一综述。
1 早发性动脉粥样硬化
一般情况下，动脉粥样硬化多见于40岁以上的中老年人。多数学者认为，早发性动脉粥样硬化是青年脑卒中，特别是30岁以上脑卒中的主要原因[2]。早发性动脉硬化尽管在发病原因上与青年脑卒中与中老年卒中有所不同，但青年缺血性脑卒中最常见的原因同样是动脉粥样硬化，其次是血管炎及心脏疾患。而一些病理研究表明，某些青年的动脉已有早期的粥样硬化病变，这与越来越多的青年人血脂代谢异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、从事紧张性的工作以及进食高热量的饮食有关。台湾Lee TH等[3]研究了264例年龄在18～45岁的缺血性中风患者，就中风亚型而言，小血管闭塞中风病例占20.5 %，大型动脉粥样硬化病例占7.2 %，17.8 %的病人为心脏血栓，其他22.3 %有确定病因，不明病因的占23.5 %，说明其他确定病因和不明病因组青年缺血性中风是最常见的样本组。有着50 %以上狭窄的颈动脉或椎动脉的20例病人(9.6 %)中，60.9 %的狭窄原因是动脉剥离。45例(26.5 %)颅内动脉显著狭窄的病人中，18.8 %的为颈动脉、10.6 %的为椎动脉显著狭窄，而早发性动脉粥样硬化(33.3 %)是颅内狭窄最常见的原因。
2 颈部动脉夹层(CAD)
CAD是指血液通过损伤的颈部动脉血管内膜进入血管壁间形成壁内血肿，并在局部损伤的血管内膜处形成血栓栓塞或狭窄的管腔影响血流动力学从而导致缺血性脑卒中。动脉夹层是大约2.5 %的所有中风患者的潜在机制，是年龄小于45岁中风患者的第二主要病因[4]，占不到45岁中风病人的20 %。约70 %的CAD发病年龄在35～50岁[5，6]。自发颈动脉夹层的年发病率是2.5～3/10万，而自发椎动脉剥离的年发病率是1～1.5/10万[7，8]。然而在日本，这样的病变经常被报道发生在颅内椎动脉[9]。外伤性剥离发生在大约1 %的所有钝性损伤机制病人，而且常常是开始并不能被认识到。但目前国内仍缺乏该病详实的流行病学资料。根据受累的血管不同分为颈内动脉夹层(ICAD)与椎动脉夹层(VAD)。DSA是诊断CAD最可靠的方法。DSA表现根据管腔的形态和夹层内是否造影剂充盈分为直接和间接征象。郑洪波等[10]报道的17例CAD患者中小于45岁者11例，而且颈内动脉夹层(ICAD)与椎动脉夹层(VAD)的构成比为16/2。Rubinstein SM等[11]系统综述了2005年以前的关于CAD的文章，发现个别研究报告了CAD与以下风险因素有强联系：主动脉根部直径&>34 mm、偏头痛、颈总动脉心脏周期过程中相对直径的变化和在颈部推拿疗法中小的创伤(&>11.8 %)，而同型半胱氨酸和最近的感染与CAD为弱关联。Metso TM等[12]研究显示CAD更常见于男性，可能与吸烟和偏头痛有关，有夹层动脉的闭塞、颈内动脉夹层、近期有感染的梗死患者预后更差。动脉夹层可能通过受伤部位形成血栓或由于血流动力学因严重狭窄或闭塞而导致的不足形成缺血性中风，现有的证据强烈支持栓塞是最常见的原因。动脉夹层愈合发生在3～6个月内，90 %的人狭窄解决、50 %的人闭塞再通。
3 纤维肌肉发育不良(FMD)
纤维肌肉发育不良(Fibromuscular dysplasia， FMD)，以前称为肌纤维组织增生，是一种非动脉粥样硬化性、非炎性动脉疾病，最常见累及的是肾动脉和颈内动脉和椎动脉;颈内动脉和椎动脉FMD少见，多发生儿童和青年人，女性多于男性，在30～50岁女性常见;部位多发生在颅外部分第二颈椎水平;有80 %的FMD患者血管造影为多发血管狭窄[13]。有症状的肾动脉FMD的发生率约千分之四，而颈动脉FMD的发病率可能是肾动脉的一半。头颈部肌纤维发育不良由于夹层而头痛、霍纳综合征或中风而变得复杂，或者与一个可能有蛛网膜下腔出血或颅内出血风险的颅内动脉瘤相关。FMD的病因不是很明确，但有人提出遗传易感性、性激素、动脉壁缺血等机制与之有关。FMD的病理特点是平滑肌增生或变薄，弹性纤维破坏，纤维组织增生。计算机断层扫描或核磁共振血管成像或数字减影血管造影显示特征性“串珠样”改变的双侧高度狭窄[14]。脑血管病纤维肌发育不良(cFMD)在日本比较少见，但被认为是年轻群体中风的主要原因之一。无并发症的cFMD可引起如头痛、眩晕等非特异性症状，但是当它导致动脉夹层或动脉瘤的结果时，它可导致脑梗死或蛛网膜下腔出血[15]。
4 多发性大动脉炎( Takayasu arteritis， TA)
TA又称原发性或非特异性主动脉炎、主动脉弓综合征、无脉症、Takayasu动脉炎( Takayasu arteritis， TA)、非特异性动脉炎( nonspecific arteritis)。其发病与自身免疫、内分泌及遗传因素有关。本病多见于亚洲和拉丁美洲，北美和欧洲的发病率为每年1.2～2.6/106[16]。本病好发于育龄女性，但近年男性发病率有所增加，男女比例约为1∶8，婴幼儿至中年病例都有报道，3/4患者在青少年期发病[17]。TA为自身免疫反应所致的主动脉及其主干分支的慢性进行性炎症，是以中膜和内膜病变为主的全动脉炎[18]。东方人和青年女性常见，国人发病率高。TA临床表现无特异性，临床上将TA分为3期，即无脉前期、血管炎期和纤维化期;血管造影是TA诊断的金标准。病变管壁增厚、管腔狭窄或闭塞，出现相应器官和组织供血不足症状[19]。导致颅脑血管闭塞或严重狭窄时，临床可表现为TIA、脑梗死、腔隙性或分水岭梗死。TA特征性的颈总动脉壁弥漫性环行增厚反映了内膜和中膜的炎性改变，是诊断TA的重要征象，并且可以发生在管腔异常之前，而高频超声能清楚地显示这种改变，表现为动脉内中膜弥漫性增厚，管腔向心性增厚。
Vanoli M等[20]研究了104例TA病人显示多数病人经历了非特异性症状和体征提示在早期阶段炎症性疾病的存在。在受累的血管中，狭窄是最常见的病变，93 %的患者存在狭窄，其次是阻塞(57 %)、扩张(16 %)以及动脉瘤(7 %)。Petrovic-Rackov L等[21]报道对16例TA患者的随访研究发现根据1990年美国风湿病学学院的标准诊断TA的平均延迟时间为2年。多数病人(81 %)有一次或更多次的疾病复发，94 %的病人长期缓解，5年生存率为94 %。疾病发作时常见的全身表现为发热(69 %)，关节痛(25 %)，体重减轻(19 %)和血管症状，手臂跛行(100 %)，头痛(69 %)，头晕(56 %)和高血压(37 %)。所有病人有多发动脉杂音，且88 %的有左臂动脉的减弱或缺失;红细胞沉降率和C-反应蛋白水平分别在63 %和80 %的病人中升高;动脉造影显示多动脉的多发狭窄或闭塞，左锁骨下动脉狭窄是最常见的病变(88 %)。根据血管病变部位临床可分为：Ⅰ型：头臂动脉型，主要累及主动脉弓及其分支;Ⅱ型：胸腹主动脉型，主要累及降主动脉以及腹主动脉;Ⅲ型：广泛型，具有以上两种临床特征;Ⅳ型：肺动脉型。
5 卵圆孔未闭(Patent Foramen Ovale，PFO)
从右到左分流的存在(right-to-left shunt，RLS)可以导致反常脑栓塞，是缺血性中风尤其是年轻成年人缺血性中风的重要病因。而卵圆孔未闭(PFO)和肺动静脉瘘的RLS是其中最重要的原因。Matsuoka H[22]报道PFO在青年组较老年组更常见，检测RLS的金标准是对比增强经食道超声心动图。在年轻成人中40 %以上的急性缺血性中风是隐源性的，就是说病因不能确定，在这部分患者中伴随房间隔瘤发病率的增加，有一半以上的人有卵圆孔未闭[23]。Spengos K等[24]报道在希腊心脏栓塞是最常见的导致缺血性卒中的原因。一项关于245例年龄小于45岁的首次缺血性卒中患者中45例为心脏栓塞所致，其中13例为卵圆孔未闭，7例房间隔动脉瘤，1例为二者均有;说明在年轻的由于心脏栓塞所致的缺血性中风的人群中，房间隔异常扮演了重要的角色，与老年中风患者相比，房颤和其他主要心脏栓塞的原因似乎关联轻微。Serafini O等[25]报道30 %～35 %的急性脑血管病可能应该由心脏栓塞负责。但在相当比例的病例，尤其是年轻病例，脑缺血发作并非由这些心血管栓塞导致。这些病例被定义为隐源性中风/ TIA，在这些病人心脏异常代表房间隔(ASA)动脉瘤或卵圆孔未闭(PFO)。Josep Rodés-Cabau等[26]研究表明，动脉粥样硬化介导的机制可能参与了无PFO的不明原因缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者的脑血管事件机制，而一个非动脉粥样硬化机制在PFO存在的患者中可能介导了脑血管事件。Almekhlafi MA等[27]对2008年2月以前出版的任何语言形式的有关PFO的临床研究进行了系统综述和Meta分析，结果显示：在15个合格的研究中，有非PFO对照组的研究有4项;在这四项研究中，有PFO的患者对于无PFO的患者来说缺血性中风或TIA复发的混合相对危险度(RR)为1.1。现有的证据并不能证明有PFO会增加不明原因缺血性卒中或TIA患者的缺血性事件复发的相对危险性，所以直到新的临床试验结果报告出来之前卵圆孔闭封术在这些患者中不能被推荐。
6 感染性/非感染性脑动脉炎
各种感染性/非感染性脑动脉炎也是青年脑梗死常见的病因之一。如梅毒、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、钩端螺旋体引起的脑动脉炎、球孢子菌病等所致的感染性脑动脉炎以及结节性动脉周围炎、SLE脑动脉炎、肉芽肿性脑动脉炎、风湿性脑动脉炎、硬皮病并发脑动脉炎及非特异性脑动脉炎等多种非感染性的脑动脉炎均可导致脑梗死，尤其在病因不明的年轻缺血性卒中患者中，更应该注意这些少见原因导致梗死存在的可能。
参考文献
\[1\] Bendixen BH， Posner J， Lango R. Stroke in young adults and children\[J\]. Curr Neurol Neurosci Rep， 2001， 1(1): 54 - 66.
\[2\] 张淑玲，李梅，姜秀云.中青年脑梗死86例临床分析\[J\].中国实用神经疾病杂志，2007， 10 (6) :70.
\[3\] Lee TH，Hsu WC，Chen CJ，et al.Etiologic sdudy of young ischemic stroke in Taiwan\[J\]. Stroke，2002，33(8):1950-1955.
\[4\] Roy J， Akhtar N， Watson T， et al. Transcranial Doppler microembolic signal monitoring is useful in diagnosis and treatment of carotid artery dissection: two case reports\[J\]. J Neuroimaging，2007，17(4):350-352.
\[5\] Hart RG， Easton JD. Dissections of cervical and cerebral arteries\[J\].Neurol Clin， 1983，1(1):155-182.
\[6\] Bogousslavsky J， Despland PA， Regli F. Spontaneous carotid dissecction with acute stroke\[J\]. Arch Neurol， 1987，44:137-140.
\[7\] Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries\[J\]. N Engl J Med， 2001， 344: 898-906.
\[8\] Redekop GJ. Extracranial carotid and vertebral artery dissection: a review\[J\]. Can J Neurol Sci，2008，35(2):146-152.
\[9\] Suyama K， Hayashi K， Nagata I.Cervicocephalic arterial dissection\[J\].Brain Nerve，2008，60(10):1115-1123.
\[10\] 郑洪波，蒋毅，周沐科，等.颈部夹层动脉导致缺血性脑卒中17例临床分析\[J\].中国临床神经科学，2007，15(5):523-528.
\[11\] Rubinstein SM， Peerdeman SM， van Tulder MW，et al.A systematic review of the risk factors for cervical artery dissection\[J\]. Stroke，2005，36(7):1575-1580.
\[12\] Metso TM， Metso AJ， Salonen O，et al.Adult cervicocerebral artery dissection: a single-center study of 301 Finnish patients\[J\]. Eur J Neurol，2009，16(6):656-661.
\[13\] Plouin PF， Perdu J， La Batide-Alanore A，et al. Fibromuscular dysplasia\[J\].Orphanet J Rare Dis，2007，2:28.
\[14\] Mazza A， Zamboni S， Cuppini S， et al. Internal carotid artery fibromuscular dysplasia in arterial hypertension: management in clinical practice\[J\]. Blood Press，2008，17(5-6):274-277.
\[15\] Shimazaki H. Cerebral infarction attributable to cerebrovascular fibromuscular dysplasia\[J\]. Brain Nerve，2008，60(10):1125-1133.
\[16\] Numano F， Kishi Y， Tanaka A， et al. Inflammation and atherosclerosis. Atherosclerotic lesions in Takayasu arteritis\[J\]. Ann N Y Acad Sci， 2000， 902: 65-76.
\[17\] Rizzi R， Bruno S， Stellacci C， et al. Takayasu's arteritis: a cellmediated largevessel vasculitis\[J\]. Int J Clin Lab Res， 1999，29 (1) : 8-13.
\[18\] Numano F， Okawara M， Inomata， et al. Takayasu's arteritis\[J\]. Lancet， 2000， 356(9234): 1023-1025.
\[19\] 廖传军，张建，谷涌泉，等.多发性大动脉炎的研究\[J\].国际外科学杂志， 2006， 33 (2) : 106-108.
\[20\] Vanoli M， Daina E， Salvarani C， et al. Takayasu's arteritis: A study of 104 Italian patients\[J\]. Arthritis Rheum，2005，53(1):100-107.
\[21\] Petrovic-Rackov L， Pejnovic N， Jevtic M，et al. Longitudinal study of 16 patients with Takayasu's arteritis: clinical features and therapeutic management\[J\]. Clin Rheumatol，2009，28(2):179-185.
\[22\] Matsuoka H.Paradoxical brain embolism\[J\]. Brain Nerve，2008，60(10):1134-1143.
\[23\] Ghosh S， Ghosh AK， Ghosh SK. Patent foramen ovale and atrial septal aneurysm in cryptogenic stroke\[J\].Postgrad Med J，2007，83(977): 173-177.
\[24\] Spengos K， Vemmos KN. Etiology and outcome of cardioembolic stroke in young adults in Greece\[J\]. Hellenic J Cardiol，2010，51(2):127-132.
\[25\] Serafini O， Misuraca G， Siniscalchi A，et al.Prevalence of aneurysm of the interatrial septum in the general population and in patients with a recent episode of cryptogenetic ischemic stroke: a tissue harmonic imaging transthoracic echocardiography study in 5 631 patients\[J\].Monaldi Arch Chest Dis，2006，66(4):264-269.
\[26\] Rod s-Cabau J， No l M， Marrero A， et al. Atherosclerotic burden findings in young cryptogenic stroke patients with and without a patent foramen ovale\[J\]. Stroke，2009，40(2):419-425.
\[27\] Almekhlafi MA， Wilton SB， Rabi DM， et al.Recurrent cerebral ischemia in medically treated patent foramen ovale: a meta-analysis\[J\]. Neurology，2009，73(2):89-97.