【关键词】 C-反应蛋白
1930年，Tillet和Francis用肺炎球菌的各种提取物观察肺炎的血清学反应，他们观察到一些急性期肺炎病人的血清能与肺炎链球菌的荚膜C-多糖发生沉淀反应，以后证实血清中引起沉淀反应的是一种蛋白质，称之为C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）［1］。近年来，有关CRP的检测方法与临床应用，都取得了很大的发展。
CRP是一种五聚体蛋白，分子量约120kD，由5个相同单位（每个含206个氨基酸）以非共价键构成，在炎性淋巴因子（IL-6、IL-1、TNF）的刺激作用下，主要在肝脏合成［2］。有关CRP的生物学功能已有很多研究，现已证实CRP主要参与体内的非特异性免疫反应，它可以结合肺炎链球菌的荚膜C-多糖；在钙离子存在下可结合染色质、膜上的磷酸胆碱，可激活补体的经典途径，增强白细胞吞噬作用，在淋巴细胞或单核巨噬细胞活化时起调理素作用。在动脉粥样硬化斑块中CRP主要结合于部分降解的低密度脂蛋白［3］。
1 临床应用
CRP是一种急性时相蛋白，在健康人血清中浓度很低。在炎症、组织损伤和手术后，CRP浓度显著增高，在炎症开始后6～12小时就可检测到血液中升高的CRP，48小时即可达到峰值。随着病变消退，组织结构和功能的恢复，CRP浓度降至正常水平。此反应不受放疗、化疗、皮质激素治疗的影响。与其他许多急性时相蛋白相比，病理状态时的CRP浓度可升高几百倍至上千倍。因此，CRP作为急性时相反应的一个极灵敏的指标，在临床应用相当广泛，主要用于以下几方面。
1.1 鉴别细菌与病毒感染 大量临床资料已经证实，在鉴别细菌和病毒感染方面，CRP同WBC（白细胞计数）一样灵敏。当机体被细菌感染时，血清中CRP浓度明显升高，升高的幅度与细菌感染的程度相符合；当被病毒感染时，CRP增高不明显，血清浓度正常或轻度升高。CRP的应用极大地促进了感染性疾病的治疗。作为诊断指标之一，检测CRP可在感染早期可靠地判断究竟是细菌感染还是病毒感染，以决定是否进行抗生素治疗，从而有效避免不必要的抗生素治疗，减少抗生素滥用导致的一系列问题。
1.2 监控创伤、术后感染、组织损伤 大面积组织严重损伤时，如烧伤患者，CRP浓度显著升高，如果没有并发感染，3天后CRP浓度逐渐下降。如期间并发感染，CRP浓度又会升高，所以可用CRP来监测整个病程。CRP浓度明显增高可警示烧伤病人合并败血症，应及时治疗。手术后6小时内CRP浓度增高，如果没有并发症时，CRP应在2～3天后下降至正常［4］。术后如出现感染，则CRP浓度长时间不下降。术前CRP浓度升高患者，术后感染发生率远高于术前CRP正常患者，前者住院日也显著长于后者。器官移植后，CRP是一个很有用的监测指标。在器官移植后的前3天CRP升高，然后开始下降。如CRP浓度不降，可怀疑存在早期排异反应。推荐移植术前测量每个患者的CRP基础浓度，作为移植后确定排异反应的参考。
1.3 抗生素疗效观察、疗程监测 肝脏合成CRP有6～12小时的延迟期，所以在感染发生后的前几个小时内，一般不用CRP来检测是否存在细菌感染。如果怀疑存在较重的细菌感染，通常的做法是立即给以抗生素治疗。随着感染被控制，CRP很快下降，在一天内可降至原有浓度的50%。因此可用CRP浓度评估抗生素治疗的疗效，即如CRP浓度下降，则说明治疗有效；如降到正常范围内，通常即可开始停药。对疑有败血症的新生儿，在24～48小时内进行CRP的动态监测，可作为是否使用抗生素治疗的可靠证据［5］。动态监测CRP，比临床体征更早提示并发症的存在，尤其对于粒细胞缺乏症与其它处于免疫抑制状态的病人。
2 不同临床状态时的CRP水平
2.1 肺炎与支气管炎 呼吸道感染是个难题，因为许多下呼吸道感染是混合感染，结合病史及物理检查，同时测定CRP浓度有助于鉴别诊断。CRP浓度大于60mg/L提示为细菌性肺炎。急性支气管炎很少源于细菌感染，也很少导致CRP浓度显著升高。所以测定CRP浓度有助于鉴别肺炎和支气管炎的发病原因，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗。
2.2 上颌窦炎和咽炎 流感杆菌是急性上颌窦炎的最常见病因，此时的CRP浓度约为20mg/L，当CRP浓度超过40mg/L，提示有可能为化脓性链球菌或肺炎链球菌感染，如不及时治疗，可能会发展为脓窦。CRP浓度增高可以作为使用抗生素治疗的标准，这比单纯的临床检查要准确得多。测定CRP浓度也可以提高对咽喉部感染的诊断精度，与单纯的临床检查比较，可明显提高诊断的准确率，进行恰当的治疗。细菌或非细菌性咽喉炎的CRP浓度分界值约为35mg/L。
2.3 尿路感染 CRP在区分一般的下尿道感染（膀胱炎）及较严重的上尿道感染（肾盂肾炎）时，是一个可靠的实验室指标。CRP浓度大于100～140mg/L提示存在细菌性肾盂肾炎。
2.4 骨盆炎症（PID） 评价骨盆炎症疾病（PID）治疗时，CRP优于白细胞计数和血沉。当有PID时CRP浓度增高，并且CRP浓度的变化还可靠地反映了病人临床状态的变化。
2.5 类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮 CRP和血沉是两个在监控类风湿性关节炎时常用的实验室指标，但血沉无法很好地反映炎症的程度，因为很多因素会直接影响血沉的数值，包括免疫球蛋白、类风湿因子（RF）和血红蛋白。而CRP与疾病的严重程度、关节的咬合程度及受累的关节数相关，所以可用来判断类风湿性关节炎的病程。在系统性红斑狼疮（SLE）病中，不管病情是否严重，CRP浓度仅轻度升高，甚至不升高，而在绝大多数病例中血沉都升高。用CRP可以检测出与SLE本身活动性无关的细菌感染或其他炎症过程。
2.6 严重感染如败血症、心内膜炎、骨髓炎 在临床症状不明显时，CRP的显著升高（&>100mg/L）提示存在严重的细菌或霉菌感染，如败血症、细菌性心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等等。与血沉相比，在诊断感染性脑膜炎时，特别是在疾病早期(&>12小时)，CRP更为灵敏。在病变消退后，CRP比血沉更快降到正常。治疗过程中如发生并发症，动态监测CRP可作出有效警报。早产婴儿发生败血症时，CRP的增加程度低于成年人。骨感染的特征是渐进的感染过程，造成骨结构破坏、坏死及新骨生成。骨髓炎发生时，CRP可增高数百倍。
2.7 阑尾炎 临床对急性阑尾炎的误诊率通常偏高，约15%～25%。阑尾穿孔病人CRP常超过100mg/L，未穿孔者CRP轻度增高，在20mg/L以上［6］。如WBC和CRP浓度均正常，则急性阑尾炎的可能性不大。因此，检测CRP作为急性阑尾炎的辅助诊断指标，有助于减少不必要的手术。当对不典型病人的诊断存在疑问时，宜同时进行临床检查及CRP测定；对疑为阑尾炎者，应把CRP作为常规检测项目。CRP&>100mg/L，提示可能存在阑尾穿孔。
2.8 心肌梗死 急性心梗时CRP浓度升高，在无溶栓治疗时与梗死范围呈正相关。当发生广泛梗死时，CRP浓度可达160mg/L。CRP也是缺血性心脑血管疾病预后的独立预报指标，CRP含量大于10mg/L者比小于10mg/L患者发生严重心脑血管疾病的危险性大得多。
2.9 心脑血管疾病预测 近年来，随着超敏CRP（HS-CRP）检测技术的发展，检测CRP浓度可低至0.1mg/L。最新的临床追踪调查结果表明［7］，利用超敏CRP的检测而获得的健康人无感染时的CRP水平还可用于预测将来心肌梗死及中风的危险性。CRP浓度＞2.1mg/L者，较CRP浓度＜1mg/L者，将来发生心肌梗死的危险性为后者的2.9倍；发生缺血性中风的危险性为后者的1.9倍；发生外周动脉血管性疾病的危险性为后者的4.1倍。总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值和超敏CRP结合，较其他的危险因子更能预示发生心脑血管疾病的相对危险度。
综上所述，CRP作为一个可靠、价廉和便于检测的急性时相反应的灵敏指标，已在临床上广泛应用于急性感染性疾病的诊断、手术后感染的监测、抗生素疗效的观察、心脑血管疾病的预后判断等多方面，随着HS-CRP检测技术的发展，CRP的临床应用前景将更加广阔。
参考文献
[1] 王庸晋.现代临床检验学[M].北京：人民军医出版社，2000:123-126.
[2] Szalai AJ，Agawal A，Greenhough TJ，et al.C-reactive protein:Structural biology and host defence function[J].Clin Chen Lab Med，2006，37:265-270.
[3] Wilkins J，Gallimore R，Moore E，et al.Rapid automated sensitivity enzyme immunoassay of C-reactive protein[J].Clin Chem，1998，44:1358-1361.
[4] Yamada T.Serum amyloid A(SAA):a concise review of biology，assay methods and clinical usefulness[J].Clin Chem Lab Med，1999，37:381-388.
[5] Rifai N， Ridker PM.Proposed cardiovascular risk assessment algorithm using high-sensitivity C-reactive protein and lipid screening[J].Clin Chem，2005，47:28-30.
[6] Rifai N，Ridker PM.High-sensitivity C-reactive protein: A novel and promising marker of coronary heart disease[J].Clin Chem，2001，47:403-411.
[7] Chenillot O，Henny J，Steinmetz J，et al.High sensitivity C-reactive protein:biological variations and reference limits[J].Clin Chem Lab Med，2006，38:1003-1011.